含鈣磷酸鹽結合劑增加CKD死亡率

　　控制血清磷水平對終末期腎病ESRD患者非常重要,目前臨床普遍使用磷酸鹽結合劑來治療高磷血癥。常用的磷酸鹽結合劑有3類：（1）含鋁結合劑：長期服用可導致鋁骨病、難治性小細胞性貧血和癡呆等，需動態監測血鋁水平；（2）含鈣結合劑：會加重高血鈣，導致轉移性鈣化和血管鈣化；（3）非鈣型結合劑：降血磷的同時不破壞體內鈣的平衡，目前成為臨床關注的焦點之一。

　　一項系統回顧和Meta-分析表明，與含鈣磷酸鹽結合劑相比，非鈣型磷結合劑與慢性腎臟病（CKD）患者全因死亡率降低有關。該研究7月19日在線發表于《柳葉刀》雜志。

　　德國科堡醫院（Klinikum Coburg）腎病科主任Markus Ketteler教授評論說，“這一結果為該領域中臨床研究者存疑的問題提供了支持。正如改善全球腎臟病預后指南推薦在CKD礦物質和骨代謝紊亂中提到的，高鈣血癥和血管鈣化高危的患者應限制使用含鈣磷酸鹽結合劑。我們還不知道是否存在含鈣結合劑最大耐受劑量的安全閾值，以及是否可以與不同的結合劑合理聯合使用。”

　　研究概述

　　多倫多大學SoPHie A.Jamal博士與同事共同完成這項系統回顧，更新了他們2009年對含鈣和非鈣型結合劑對CKD患者死亡率影響的一項Meta-分析，將2008.8.1—2012.10.22期間發表的文章進行了納入了新的系統回顧。文章來源于Medline、Embase、國際藥學文摘（IPA）、Cochrane隨機對照試驗注冊中心和CINAHL多個數據庫。入選標準為比較含鈣和非鈣型磷酸鹽結合劑的隨機和非隨機對照試驗文獻，任何語言的文獻均可。采用DL隨機效應模型（DerSimonian and Laird random effects models）來評價全因死亡率，該模型允許匯集來自隨機試驗的數據結果作為主要結局指標。

　　847份報告中有8份報告符合入選標準，其中包括5項隨機試驗。這些研究被添加到之前的Meta-分析中（10項研究，其中9項隨機試驗）。11項隨機試驗（4622例）將死亡率作為結局指標，接受非鈣型結合劑的患者全因死亡率較服用含鈣結合劑的患者減少22%（RR 0.78，95％CI 0.61-0.98）。

　　“這項系統評價包含了CKD患者服用含鈣和非鈣型磷酸鹽結合劑的風險和獲益的現有全部數據”， Ketteler指出，“相對于結局事件的數量，本研究樣本量是足夠大的。為合并高磷酸鹽血癥的CKD患者使用非鈣型結合劑受益提供了很強的證據。”

　　同時，他指出了研究的多方面的局限，包括原始研究內在的局限。例如，現有數據沒有吧心血管死亡率從全因死亡率中分離出來，沒有把每一種磷酸鹽結合劑的風險單獨列出。研究者一致認為，還需要進一步研究，來確定死亡的原因，以及不同非鈣型磷酸鹽結合劑的死亡率之間的區別。

　　“雖然有這項系統評價，但我們還不知道非鈣型磷酸鹽結合劑是否有較大的獲益，及高磷酸血癥的CKD患者服用含鈣磷酸鹽結合劑是否會立即造成傷害”，Ketteler說，“這具有經濟意義，因為使用非鈣型磷酸鹽結合劑將提高CKD治療成本。”他建議針對血清磷酸鹽水平正常或略高于正常高限的非透析磷酸鹽潴留患者進行一項隨機安慰劑對照試驗，看其臨床結局如何。高磷酸血癥的CKD患者臨床結局應該包括死亡率和心血管事件，可能發展為終末期腎病。納入標準還應該加上成纖維細胞生長因子23（FGF23）水平，FGF23是一種在生理和病理狀態調節磷酸鹽水平的激素。

　　在隨后的評論中，西班牙的Alberto Ortiz和Maria Dolores Sanchez-Ni?o教授稱這項研究是一個潛在的“游戲規則顛覆者”，“醫生將根據這項Meta-分析，重新評估磷酸鹽結合劑的成本效益，改變其選擇。”2014年，非鈣型磷酸鹽結合劑專利到期后，其成本將下降。

來源：藥品資訊網信息中心

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