醫藥分開挑戰醫院管理 專家稱要切斷用藥激勵

新一輪的醫改正在以公立醫院改革為龍頭如火如荼地展開,醫藥分開、逐步取消藥品加成在越來越多的醫療機構開始試點。如此一出“大片式”的改革,給醫生和醫院帶來了哪些影響?之后改革的方向又在哪里?

醫藥分開推動醫護藥回歸臨床

衛生部醫政司付文豪

總體來看,公立醫院在醫改中發生了很多變化。在國家大力推行醫藥分開,逐步取消藥品加成的大背景下,藥學部門可謂面臨一個不大不小的危機。藥學部門從醫院收入的主要來源開始逐漸淪為沒有固定收入的部門。例如三級醫院的藥品收入占比約為40%,隨著“以藥補醫”機制的逐步廢除,藥學部門人員的去向開始變得迷茫。很多醫院甚至開始滋生去除藥學部門的想法。筆者認為,逐漸向臨床過渡,以患者為中心提供藥學服務,是藥學部門人員的發展方向。

現在仍有很多醫療機構在實行按項目收費,這是一種成本推動,醫院的收入取決于患者的消費,這也直接導致了大處方、大檢查等過度醫療現象。隨著醫改的逐步推進,付費方式改革的深入,很多醫院已經開始嘗試從后付費制向預付制轉變,例如總額預付制。另外單病種付費也是多方受益的一種付費方式,有利于醫院提高效率,結余部分醫院還可用作提高醫務人員收入,從而提高醫務人員積極性。這也是衛生行政部門與醫保部門今后重點努力的方向。

隨著醫改的推進,醫、護、藥都開始回歸臨床,檢驗科也不例外,更好地貼近臨床,在提供更為合格的檢驗結果的同時更好地了解臨床診療,應該是檢驗科今后需要重點考慮的。

衛生部推行的“同級醫療機構檢驗檢查結果互認”對檢驗科而言實屬利好消息。本輪醫改的重要任務之一即是控制不合理醫藥費用,而推進檢驗檢查結果互認正是控制患者費用上升的重要手段。雖然檢驗科的收入會由此受到影響,但檢驗科醫生卻有了相對充裕的時間參與臨床,為醫療安全、服務質量的提高提供保障。

另外,檢驗項目標準目前正在以研究的形式開展。例如常規孕檢的血常規一項中,對孕檢有實際意義的只有幾項,而現實則是血常規打包檢查項目很多,形成了一些無意義的檢查項目。因此我們有必要使檢查服務臨床化,為特定病種量體裁衣設定檢查項目,而非一刀切,這也是為患者節約總額付費、單病種付費成本的需要,同時也會使效率進一步的提高。

醫藥分開核心是切斷“用藥激勵”

北大縱橫管理咨詢王宏志

提到醫藥分開,每個人腦海中的概念不盡相同,主要原因是此輪醫改沒有給出醫藥分開的定義。新一輪醫改從2009年開始,筆者認為,至此醫藥分開應是指切斷過度用藥對于醫院和醫生的“激勵”,其核心是切斷對醫生的“激勵”。

在筆者看來,醫院實行收取藥事服務費、醫事服務費,或者將醫院藥房定額租賃、外包,如此醫院便沒有了過度用藥的動機。另外取消藥品收益、零加成,或者完全社會化,也可消除這種動機。

如何切斷對醫生的“激勵”?如果藥品零售價格接近其招商價,醫生的動力自然受到限制。如果采購價格探底,醫院可實行零加成采購甚至倒加成采購。就目前來看有兩種選擇,首先是以資本方式改革為主導的配合醫院實行自主采購的倒加成路徑;其次是以零加成為主導,醫院失去了議價動力,通過政府集中招標采購實現藥品采購。這是目前大致可行的兩條路徑。在這種情況下,有關部門還需對醫院醫生的薪酬體系進行改革,同時加強司法和行政執法力度,如此才有可能真正實現醫藥分開。

另外,對于醫生薪酬體系的設計需要重新考慮,既要考慮到醫院的承受能力、社會整體薪酬情況、目前醫生收入情況,還要與標桿企業進行對照,如此才能設計出讓醫生更為滿意的薪酬體系。

對于醫藥分開,有學者認為可取消藥品集中采購,實行自主采購,自由加成。筆者認為,在目前情況下藥品集中采購實屬不得已而為之的方法。那么何時才能取消藥品集中采購呢?首先支付改革必須到位,其次法人治理改革同步跟進,只有在這兩個條件具備時,藥品集中采購才得從考慮取消。

取消以后應當如何發展?常規藥品醫院完全可以自主采購,但對于進口或合資藥品,省級招標采購的議價能力相當有限,應當應用更多國家層面的采購手段。

當前,藥品生產企業為了滿足醫院的需求,競爭戰略還是回扣競爭。如果醫院實行倒加成采購模式,醫院追求的便是高品質、低價格。在這種情況下,企業的競爭戰略也會變為品牌戰,比拼誰的產品質量更好、口碑更好、價格更低。

來源：大河網

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