大病商保“倒逼”醫院降本增效

我國農村居民重大疾病保障工作從2010年開始試點，首先是從14歲以下農村兒童所患急性白血病和先心病開始，然后逐步擴展到8種病。到目前為止，共涉及白血病、肺癌等20種病被納入保障范圍。

被稱為“醫保最重大新政”的大病保險終于在眾首翹盼中落地，盡管相關的實施細則尚未發布，但參保人、醫院、商業保險等對該項新政的關注度已日趨熱烈。

大病保險是整個醫保體系里的“短板”，這塊“短板”的補齊所帶來的能量，將傳遞至整個醫療產業鏈。對于作為醫療服務提供方的醫院而言，第三方商業保險公司的介入，或將改變過去由政府社保部門一手管辦的運行機制，而由專業化程度更高的商業保險公司經辦和支付，這無疑對醫院的管理和診療行為提出了更高的要求。

管理精細化

將商業保險引入醫療保險領域是此次大病醫保新政的最大亮點和重大突破。其告別了傳統的由政府管辦，改由商業保險機構經辦，并要求遵循“收支平衡、保本微利”的原則。即通過行政機制和市場機制的對接，由政府、個人和保險機構共同分擔大病風險，有效結合政府的規制監管優勢和商業保險公司的專業風險管理能力。

“由第三方商業保險機構管理的市場化運作，是國際上一種較為成功的醫保基金管理方式。對醫院而言，或早或遲都必須接受這樣的體系和管理模式。醫院以后跟保險公司打交道會比較多，因此要及早做好準備。”北京市安貞醫院副院長周生來教授表示。

事實上，商業保險參與醫療保障管理在發達國家已經有了較成熟的模式。如美國讓保險機構競爭政府醫療保障合同；英國是由政府向商業保險公司外包服務；德國的社會醫療保險基金引入相互競爭機制；瑞士則強制參加商業保險，實現全民醫保。

從世界范圍看，各國醫療衛生體制改革的共同點是走向“有管理的競爭”，委托商業保險公司經辦管理，適應了改革醫療保障管理治理結構、控制醫療費用不合理增長的要求。

而從當前國內部分地區的實踐來看，保險公司和醫院還是一個相互博弈的過程。

在中國，目前政府主導的醫療保障體系和公立醫院為主的醫療體系中，政府作為出資方和醫院的監管者，對付費、報銷、醫院遴選具有絕對的話語權，也是最為有效的風險控制方。而保險公司的優勢在于風險控制流程的專業性和對醫療服務監管的能力。相比而言，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，能夠充分發揮其專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約。

“保險公司對醫保資金的管理不同于過往政府社保部門的管理方式，醫院必須在新的運作條件下，適應新的溝通交流和管理方法。這對醫院來說是個新課題。保險公司的核保部門對醫保資金的管理要比政府核保部門的管理要細致得多。從醫院管理的角度看，更需要精細化和專業化。”周生來指出，從資金的籌措、管理到醫院對資金的使用等方面，大病醫保還有許多工作要做。醫院要及早考慮如何降低成本和提高營運管理效率，如縮短平均住院日、減少并發癥、提高整體治療效果等。

規范診療行為

六部門聯合下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》明確要求，“與基本醫療保險協同推進支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。商業保險機構要切實加強管理，控制風險，降低管理成本，提升服務效率，加快結算速度，依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。”

對此，廣東省衛生廳副廳長廖新波指出，商保以保險合同形式承辦大病保險，可以制約醫療機構行為和醫療費用，提高投保金的使用度，放大保障效應。“其實，在推行大病保險的同時，我們有沒有能力減少‘無效醫療’和‘過度醫療’是一個重大的課題，如何判斷‘無效醫療’和‘過度醫療’需要有一個標準，尤其是當我們的意愿與標準發生沖突的時候，又該如何解決？”

南京醫科大學公共衛生事業管理系主任陳家應教授則認為，大病醫保的資金交由商業保險公司進行管理和支付，政策依然是由政府來制定的，支付的標準由保險公司和醫院進行談判商定。“這可能需要結合目前常用的診療手段，按規范的臨床路徑治療所需的服務及其價格、過去已發生的救治人數和實際支付水平等因素來確定支付的標準。”

實際上，支付標準的制定本身并不難，難點在于雙方對于大病醫保資金安全和利益的博弈。

陳家應指出，開展大病醫保以后，由于支付限額和規范臨床路徑的應用，可能會對院方過去的習慣性用藥和治療手段有所限制。其中的關鍵是支付限額，它是個平均值，但每個病人的實際費用不同。而落實到醫院方面，可能會對每一個病人都按該支付限額進行控制，這容易導致醫院可能在面對病情復雜、費用較多的病人時“偷工減料”。

“保險公司的支付限額將對醫院合理運用治療手段帶來影響。保險機構應對醫療質量和醫療服務的合理性方面加強監管。院方要本著對患者負責的態度，提供合理、必須的服務。不能一味地按照過去已經習慣的臨床路徑進行診療。首先要保證治療措施的合理使用，保證診療質量；根據疾病的研究新進展，合理地應用相關手段。”陳家應表示。

來源：醫藥經濟報 作者：王霞

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