以創新方式使用醫保 發揮第三方約束作用

　　中國醫改正處在關鍵時期。日前，在由清華大學公共管理學院公共政策研究所與美中貿易全國委員會聯合舉辦的“中國醫療改革與技術進步高層論壇”上，清華大學公共管理學院公共政策研究所所長俞喬表示，中國醫改已進入新的時期，財政投入的加重必將不斷促進醫療體系的進步。

　發揮第三方約束作用

　　2009年至2011年，醫改第一階段取得了不俗成績，包括建立基本醫療保險制度、推行基本藥物制度以及完善基層醫療衛生服務等。統計顯示，至2011年，國家基本醫療保險覆蓋率已從2003年的5%增長到95%。得益于不斷改善的醫療服務，中國公民平均壽命得到了延長，嬰兒死亡率大大降低。而今，隨著政府將醫改列為“十二五”規劃首要任務之一，并設定“到2020年，全國醫療衛生總支出占GDP比重將從2011年的5.2%上升至6.5%—7%”，中國醫療體系的效率和質量日益受到關注。

　　人社部社會保險研究所所長何平指出，為避免醫療資源的過度浪費，確保有限的資金發揮更大、更重要的作用，醫保基金必須發揮新醫改方案所賦予的第三方約束作用。

　　“以創新方式使用醫保，可以給人們帶來越來越多的福祉，使原來不可能的事變成可能。”何平表示：我國衛生費用的增長遠遠超過GDP增長。改革開放30多年，特別是在進入新醫改階段后，政府對醫療事業投入了大量資金，并實現了基本醫療保險全覆蓋。30多年來，我國GDP平均年增長率為9%，而衛生費用的平均增長為12%。盡管國家對衛生事業所投入的費用增長遠遠超過GDP增長，但在一些地方、一些醫院中還是會出現過度治療、開大藥方、過度使用大型設備進行檢查以及設備器材的濫用。“所以，醫保基金在當前要使公眾基金的錢發揮更大的作用，發揮第三方的約束作用，這是新的大醫改方案賦予我們醫保的重要職責。”

　　醫保仍以“保基本”為主

　　“從醫保的支付方面，恐怕還是不能完全跟隨科技進步的前沿，只能保住一些基本的需求。”何平指出，從醫保的支付項目覆蓋面來看，盡管當前我國醫療服務市場在經過充分的市場化和全球化之后，醫療新技術和新藥物的進入與使用已經沒有障礙，但國情決定了我國醫保目前只能涵蓋最基本的醫療服務項目和藥物。此外，我國基本醫保參保人的支付能力與發達國家相比較為有限。

　　2011年，美國人均年衛生費用支付達到8680美元，歐洲大部分國家和地區也在4000美元以上，而我們的醫保參保人支付的資金是有限的。“數據顯示，我國只有不足2000元人民幣，這樣一個出資水平就決定了我們不可能同步地使用世界最先進的技術，最先進的藥品。所以我們在醫療保障方面，還是有一個基本保障的門檻。”

　　大病醫保的關鍵是患者能報銷的費用比率到底有多少。國際上比較通行的做法是用補償比例（醫療費的報銷比例）和是否超過報銷封頂線來判斷是否屬于大病或災難性疾病。對一個家庭來說，醫療費用占家庭收入的5%—15%還能接受，但如果超出40%，就是災難性支出了。

　　有限資金服務于最需要的人

　　據了解，我國目前已基本實現全民醫保，而醫保的定位是保基本，即保障絕大多數參保人的基本就醫需求。

　　目前，大病患者醫療費用負擔過重的問題確實比較突出，但不能因此否定基本醫保的作用，畢竟患大病的人數相對較少。“費用報銷原則方面，我們只能把有限的資金使用在最迫切的人身上。”何平表示。

　　何平解釋說，對于那些治病就醫費用高昂，甚至會導致傾家蕩產的患者，要給予他們更多的幫助，報銷的比例可以適當提高；對于那些不需要花費太多錢就能治愈的患者，如果其經濟狀況允許自己負擔醫藥費，就不一定要在他們身上投入更多的錢。在使用醫保基金時必須要把公平原則放在首要，拿有限的錢去幫助那些最需要的人們。“我們要堅持把有限的資金使用在最迫切需要的患者身上。”何平再三強調。

　　對于“只要看病都能報銷”的意愿，復旦大學公共衛生學院胡善聯教授明確表示：這是不現實的。“這么做會造成資源的大量浪費。一些發達國家采用的是設定個人支付最高限額，超出部分由國家或保險基金支付，這樣患者就有了安全感。”

　　何平也指出，在治療疑難病癥方面應該鼓勵用科技、用新的方法來提前診斷和發現一些潛在的疾病風險，使人們身體更加健康。從醫保基金支付方面，還要和公共衛生的職能分開，醫保基金的支付只能用于既定的報銷。有些新藥，特別先進的醫療檢查設備，希望能夠慎用。“因為，有限的資金不可能完全滿足人們無限的發展需要，至少從當前的階段是這樣的”。

　　對醫療器材和醫療檢查使用監控

　　當前的醫療狀況還需要加強對醫療器材和醫療檢查的使用監控。我國在藥品的醫保報銷上采用的是基本藥物目錄制度，只有目錄內藥物可以報銷，目錄外的藥物則需患者自費。但是我們現在對于醫療器械的報銷制度則采取排除法，只規定了哪些器械和檢查不能報銷，其他凡是沒有特殊說明的則都可以報銷。這就導致了醫療器材在使用上的大量浪費。隨著醫學技術的不斷發展，醫療器械在全部衛生費用支出里所占的比例越來越大，如果醫保基金對這方面的使用情況監控不到位，就會造成很多金錢上的損失。

　　“至于醫保基金的未來發展和使用方式，目前正在管理上探索一種創新。”何平解釋說，過去，醫保報銷都是按項目付費，醫院提供什么服務，一個項目一個項目的算賬。現在，醫保支付制度要逐漸向按病種付費的方向改革，打包付費，這樣，一方面醫院可以有更多的自主權，另一方面醫院也可以在選擇使用相關技術、藥品和器械時有更多的節約意識，從而減少開大藥方、過度使用醫療資源的現象。

　　另外，為了緩解綜合性醫院、三甲醫院的就醫壓力，讓更多的參保人能夠到社區醫生進行首診，真正起到預防大病的作用，我國將會采用按人頭付費的方式對社區全科醫生進行激勵。“讓全科醫生能夠有效的在看病的時候，使他們能夠化解，不至于釀成大病。”

　　無論是醫院的管理、藥品價格的管理還是醫保基金的管理都屬于行政化管理，要想從根本上減少浪費、解決過度治療的問題，必須要在制度上進行創新。

　　目前的狀況是，藥品價格管理權歸國家發改委，藥品采購權歸國家衛計委，人社部主要負責醫保基金的管理工作。要想最大限度地發揮醫保基金的使用效率，就應該由醫院、藥品供應商和醫保基金管理方這三方進行談判，確定藥品價格后進行量價掛鉤的團購市場交易。而要想最終在全國形成通過價格協商來進行醫療資源的團購交易，就必須從立法方面對現有的行政管理權予以突破，讓市場化、契約化的方式逐漸取代這種簡單的行政方式。

　　何平指出：“中國已經形成了一個多元化社會，相當一部分有支付能力的人，將通過保險以外的補充保險，通過商業保險，通過其他的方式，能夠滿足多層次需要。通過多層次的方式使新技術、新藥優先在醫院在社會上做一些示范作用，當比較成熟的時候，慢慢引入進來，這更加適合我們國家的基本情況。”

來源：米內網

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