公立醫院改革仍是2014年醫改主旋律

　　2014年的醫療改革，主旋律仍然是公立醫院改革。

　　據衛生計生委官方透出的消息，縣級醫院改革由311個試點縣增加到1011個，衛生計生委將近期出臺《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》及其配套文件，以推動醫療服務價格、補償機制、人事薪酬、績效評價等方面的進一步改革。

　　同時公立醫院改革試點城市今年確保每個省份至少有1個，以上述地域覆蓋計算，城市公立醫院已然向全國鋪開。縣級公立醫院改革的面積也占到全國的六分之一。據衛生計生委人士透露，這些新增的改革試點地區，在借鑒上一批試點的經驗上穩步推進。而據記者了解，上一批公立醫院改革中，補償機制、醫療服務價格調整、醫療機構逐利行為等問題仍然存在。

　　那么新增的改革試點如何推進？或將有待更加深化的細則。中國醫院協會副秘書長莊一強認為，去行政化是打破壟斷的最好方式，當壟斷被打破后，利益的劃分才會重新開始，部分改革頑疾才會有實質性改變。

　　補償機制

　　改革的攤子在2014年鋪這么大，在意料之中，也在意料之外。

　　2014年2月10日的全國衛生工作會議上透出消息，今年縣級公立醫院在311個縣的試點基礎上再增加700個，達到1011個；17個公立醫院改革試點城市，在今年確保每個省份至少有1個綜合改革試點城市。“311個縣的試點改革，還存在問題，大量的后來者如何借鑒？”一位醫療界人士認為，大數量的增加，或許會給縣級醫院改革整體增加壓力。

　　但依據改革目標，到十二五結束，即2015年后公立醫院改革將全國推開。僅僅兩年的時間，或許已顯得較為緊迫，大面積而非全國推開，成為必然。全國衛生工作會議上關于改革的細節也有涉及，即關于公立醫院改革的內容，定調為“全面深化、加快推進，加快建立診療制度，完善基本藥物政策”。

　　這些制度的建設和完善，都牽扯著公立醫院改革的走向，診療制度的建立，將有望將病人留在基層，實現大并小病分級治療，對于改善需求性醫療資源的擁擠，和緩建老百姓看病難有明顯實效。而基本藥物制度，則主要體現為去掉15%的藥品加成，醫院零差價銷售方面，在邏輯上對于降低老百姓用藥費用，以及剔除以藥養醫弊端有決定性作用。

　　據接近衛生計生委的人士介紹，在2013年，部分城市基本藥物的配備，已經由基層擴大至大城市的三甲醫院。依據醫改政策規定，基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物；二級醫院基本藥物使用量和銷售額都應達到40%到50%，其中縣級醫院綜合改革試點縣的二級醫院應達到50%左右；三級醫院基本藥物銷售額要達到25%到30%。截止2013年年底，深圳全市的三級綜合醫院和中醫院基本藥物使用率已經達到25%左右，二級綜合醫院和中醫院達到40%左右。

　　事實上，在311個縣的改革試點中，以及17個城市公立醫院改革試點中，醫院零差價售藥已經實現。但據衛生計生委對311個縣級試點的評估得知，縣域醫療服務水平整體得到提升。雖然各地在破除以藥養醫、維護縣級醫院公益性方面形成了公示，各地也已在改革探索，但科學的補償機制還有待完善，醫療服務價格的調整，扭轉醫院逐利行為，也將需要進一步加大。

　　“取消藥品加成，勢必導致醫院收入減少，在地方政府補償不到位的情況下改革難以推進。”據浙江地區一家醫院人士介紹，上一輪的改革試點中，政府的補償很不到位。

　　他介紹說，上一輪改革中，不僅311各縣級改革試點的政府補償難以實現，17個城市公立醫院試點改革地區的政府補償也往往不到位。“這一輪改革中，讓醫院最頭暈的是政府補償不到位，政府頭暈的是沒那么多錢補償。”劉民是陜西一家醫院的管理人士，他認為下一輪改革中，這個問題如果還無法解決，或許公立醫院的改革將出現停滯。

　　去行政化

　　據衛生計生委的人士透露，去年底17個城市公立醫院改革試點的總結已經排上日程，這將為下一步的全國每個省一個綜合改革試點城市提供借鑒經驗。

　　而新增700個縣級公立醫院改革試點也即將啟動，衛生計生委將近期出臺《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》及其配套文件，以推動醫療服務價格、補償機制、人事薪酬、績效評價等方面的進一步改革。事實上，今年的改革中還有另一個重要內容，即社會醫療機構的鼓勵性創辦。

　　據衛生計生委新聞發言人姚宏文介紹，積極鼓勵社會辦醫，創新人才培養使用機制也是重點。但社會辦醫中，人才的需求一直無法解決。中國醫院協會副秘書長莊一強認為，如果行政化體制不改變，民營醫療機構很難迎來春天。

　　依據有關部門的設想，未來“211工程”將是國家公立醫院的主體系，其余進入市場，多種形式與公立醫院攜手并進，為社會共同提供醫療服務。關于211工程，原衛生部長陳竺在任時提出，即打造100家集醫療、教育、科研三位一體的與國際接軌的省部級醫院。1000家城市級別的醫學中心，2000家縣級醫院。

　　中國目前有2900個縣。“如果2900個縣的醫院全部推行改革，政府補償絕對無法到位。”一位醫院人士認為，事實上，目前眾多地區的縣級醫院去年開始吸引社會資本進入，進行改制運營，如河南、福建等地，但目前醫療市場仍然為公立壟斷勢態，且目前醫療服務市場中，虹吸現象仍然嚴重——各大城市的三家醫院，仍然人滿為患。而縣級地區的醫院，最多留住了50%的患者，部分地區只能留住30%左右。

　　公立醫院壟斷不打破，虹吸現象、社會辦醫等等狀態或將難以改變，而壟斷的破除旨在去行政化和去編制化。

　　在目前醫療機構中，編制有著無盡的吸引力。如廣東省人民醫院某副院長為正處級別，工作中被提升為廣東省副廳長，升為副廳級別，去年底，院黨委書記退休，其再度回省人民醫院，任職黨委書記。在這個行政界別中，其來回的轉任，就提升了級別。在此種“近親”的體系下，廣東省的資源自然傾斜于廣東省人民醫院。

　　在多數醫院人士眼里，去行政化不僅是破除壟斷的改革，也是公立醫院分級診療必須面對的事情。

來源：中國行業研究網

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