醫保與醫改革思路：資金缺口或危及可持續

　　醫療保障體制尚需進一步定型和完善

　　過去十年，以大力推進居民醫療保險（放心保）制度為重點，我國的醫療保障已基本實現全覆蓋，且保障水平不斷提升，成績巨大。但基本全覆蓋之后，應加快推進制度定型和完善，而這一方面當前我國尚存在諸多問題，對醫療保障與醫藥衛生體制改革也存在諸多爭議。

　　從醫療保障制度的現狀看，醫療保障作為巨大的財務問題，將來的資金缺口也可能危及財政的可持續性；基本全覆蓋成績的取得是建立在制度碎片化推進的基礎上，公平與效率問題均比較突出；政府經辦的基本醫療保險繳費與保障待遇的確定沒有形成有效機制；商業性健康保險發展嚴重不足，不利于解決醫療服務市場的信息不對稱問題，不利于滿足多樣化的需求，也不利于提高醫療保障水平；同時大病醫療保險缺乏，“因病致貧”的情況仍然普遍，缺乏長期護理保險也將對政府和家庭構成財務風險；對服務提供者的支付方式的改革進展緩慢。

　　從醫藥衛生體制存在的問題看，醫療服務的有效供給明顯不足，對外開放程度很低，其作為服務業的潛力遠未發揮，多元辦醫、有序競爭格局尚未形成；公立醫療衛生機構存在治理思路問題，不當行政管制過多，對公益性目標理解片面，公立醫院改革進展緩慢；醫療衛生行業的科技特征沒有得到重視，醫療科技落后。

　　推進下一步改革的原則

　　注重可及性、費用控制與質量之間的平衡，兼顧基本醫療保障全民覆蓋和部分人群的多樣化需求。在基本醫療保障領域應最大程度地減少不同人群保障程度的差別，同時不損害個人更高水平的健康需求。在當前應真正落實基本醫療保障全民覆蓋，并加大大病保險的力度。同時還應鼓勵補充醫療保險、商業健康保險規范合理發展，滿足人們對更高醫療服務質量和技術的需求，提升醫療衛生服務供給機構的能力和質量，促進醫藥衛生行業的健康發展。

　　財政投入應有助于理順機制，促進支付方式的改革。過去醫藥衛生體制改革取得的成就，是建立在大幅增加財政投入的基礎上，進一步推進醫改仍需加大財政投入。但財政投入應以理順體制為目標和條件，而非簡單的砸錢。從國際經驗來看，支付制度的改革是制約醫療服務機構扭曲行為的關鍵所在。下一步醫改的一個重大課題是探索與國情相適應的支付方式，為此財政投入應堅持以需方補貼為重點，同時推動醫保機構積極探索支付方式的改革。

　　堅持財政補前頭、以收定支，控制財政風險。未來財政投入應從單純量的增加，向質的提升方向轉變。按照發達國家的經驗，老齡化社會需要高度重視醫療衛生領域的財政風險，強化控制。要堅持財政補貼以需方為主，補在前頭，醫保機構應按照以收（保費）定支的原則，制定醫療費用報銷政策，既要提高保障水平，又不能透支、穿底。

　　注重提升醫療機構和醫務人員的激勵，在持續擴大有效供給的前提下，實現“公益性”目標。公立醫療衛生服務機構的“公益性”應建立在醫療機構和醫務人員是“經濟人”假設前提下，通過改革和政策制定建立有效的外部激勵和內部激勵機制，促使其將自身利益與患者利益一致起來。同時，作為一個巨大的服務業，絕大部分醫療服務機構應該做到商業可持續，一方面擴大醫療服務的有效供給，解決“看病難”的問題，另一方面解決大量就業，推動服務業發展和經濟結構轉型。
醫保改革的方案設計

　　從巨型財務問題的視角，召集財政、金融、保險等方面的專家，加快頂層設計，研究解決醫療保障資金來源問題。研究新農合、城鎮居民醫保、公費醫療和長期護理保障的資金來源；設計整合各類基本醫療保障制度的資金安排；評估增強可攜帶性可能帶來的財務問題；測算在老齡化和醫療成本上升背景下未來可能出現的資金缺口，并分析對財政的壓力；安排合理的制度，充分發揮社會化醫療保險和商業化醫療保險各自的作用；設計控制醫療成本的各種辦法等等。

　　大力發展商業性健康保險行業，建立大病醫療保險體制和長期護理保險制度。充分發揮商業性醫療保險功能，滿足包括大病保險和長期護理保險在內的多樣化需求，減少居民對社會化基本醫療保險的過度依賴。一方面，鼓勵單位提供商業化醫療保險，建立由政府推動、商業化運行的大病醫療保險體制。另一方面，建立強制性社會保險和自愿型商業保險并行的長期護理保險制度模式，初期以商業保險為主，逐步過渡到強制性社會保險與自愿型商業保險相結合的長期護理保險模式。

　　充分發揮醫療保險機構的第三方購買者功能，改革對服務者的支付方式，幫助解決信息不對稱問題。一是探索醫療保險機構合理的支付制度，如按人頭付費、按病種付費等，激勵醫療機構選擇成本效益比較好的技術手段。二是通過補償比例的合理設計，鼓勵患者到低級別醫療機構就醫，推動形成合理的醫療服務體系。三是發揮醫療保險機構認證等“第三方購買者”職能，幫助解決醫療服務市場的信息不對稱問題，在競爭中發展壯大優質服務提供者。

　　放開醫療市場準入，擴大對外開放，推動形成多元辦醫、有序競爭、分層合作的格局。放開醫療市場準入，包括中心城市和小城鎮的醫療服務準入；適度放松對醫療服務價格的管制，鼓勵民辦醫療和外資參與的醫療機構的發展；按照統一標準實施行業監管和醫保政策，營造公立和民營醫療機構的公平競爭環境；繼續推進管辦分開，加快公立醫院改革轉型和部分公立醫院的改制步伐，提高服務質量，降低服務成本；廢除收支兩條線等做法，適度掛鉤基層醫務人員薪酬與醫療質量和收入；加強城鎮社區醫療診所和農村地區中心衛生院的建設，建立多層次醫療服務體系；通過增加醫療服務的有效供給，加強市場按需配置區域間和城鄉間醫療資源的能力。

　　整合政府經辦的基本醫療保險制度，優化公立醫保機構的治理，增強公立醫療機構醫療衛生服務提供者的激勵。一是將公費醫療納入城鎮職工醫療保險范疇，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，在條件成熟時合并職工醫保和居民醫保。二是明確居民醫保中政府與個人保費分擔和待遇標準，通過成立獨立的專業委員會確定報銷的范圍和標準，并定期修正。三是推動社會保險管理中心獨立于人社部門，加快治理機制完善，探索商業性保險經辦機構的作用。四是適度放松對基本醫療服務的價格管制，賦予醫院更多自主權，減少醫療服務市場的扭曲。五是改革公立醫院人事制度，允許公立醫療機構自主聘用或解聘；探索注冊醫師多點執業，并通過薪酬激勵或鼓勵民辦診所，引導醫生去基層和農村執業。六是允許公立醫療機構自主建立薪酬制度。

　　按照發展科技行業的思路，提升醫療醫藥行業的科技水平。一是政府要加大對醫療醫藥科研的支持力度，鼓勵高校和科研機構增加對醫療醫藥基礎學科建設的投入，支持醫療機構加快前沿專業領域的醫療科研人才引進和培養，提升我國醫療科研隊伍整體水平。二是健全高新醫療醫藥企業的孵化機制，改善醫療醫藥行業的風險投資環境，通過VC（風險投資）和PE（私募股權投資）發掘和培育具有發展潛力的國內生物醫藥和醫療器械等企業，為醫療醫藥行業向科技型行業轉變提供支持。三是通過資本市場為醫療醫藥企業的做大做強提供資金支持，為醫療醫藥行業風險資本的合理退出創造渠道，同時加大對醫療醫藥科研的財稅支持力度，提高醫療醫藥企業科技創新的積極性。

　　鼓勵地方改革創新，探索不同模式，地區間適度競爭，優化趨同。目前對醫療保障和醫藥衛生體制改革存在諸多爭議：首先，對可能存在的財務缺口缺乏深入分析和科學估計；其次，對擴大醫療服務的有效供給存在不同方案；第三，對公立醫院的下一步改革存在不同思路，有觀點堅持“收支兩條線”，也有觀點主張建立有效激勵；第四，對社會化基本醫療保障和商業性醫療保險各自定位和下一步發展存在不同意見。鑒于此，可以允許不同地方因地制宜，嘗試不同辦法解決面臨的問題，在中央的指導下地區間開展適度競爭，優化趨同，讓醫療資源得到更有效的利用。

來源：藥品資訊網信息中心 　　白重恩　　李波　　馬駿

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