近日，國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局四部門聯合發布《關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查的通知》，正式啟動2023年全國飛檢行動。值得注意的是，這是我國《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》實施后的首輪全國醫保飛檢。
多領域全面覆蓋
根據《2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《方案》）顯示，國家醫保局會同有關部門將于8月至12月對全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團全覆蓋飛檢。
《方案》指出，通過徹查醫保領域各類違法違規行為，將進一步壓實定點醫藥機構合理、規范使用醫保基金的主體責任，促進醫藥行業健康有序發展，提升人民群眾看病就醫獲得感；借助后續整改，不斷優化醫療、醫保服務政策，強化經辦機構審核檢查責任，推進醫保信息化、標準化建設，進一步提升醫保基金管理能力。
《方案》指出，此次飛檢聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域，時間范圍為2021年、2022年醫保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
風云藥談創始人張廷杰表示，與往年5月底發布工作方案7月開始檢查相比，今年醫保飛檢工作明顯提速，且給醫療機構留了更少時間。
值得一提的是，與去年相比，2023年的檢查對象更為具體，今年檢查對象為定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構。
針對定點醫療機構檢查。包括醫保內控管理情況，財務管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執行情況，全國統一的醫保信息業務編碼應用情況以及醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為。
針對定點零售藥店檢查。包括將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算等行為。
針對醫保經辦機構檢查。包括與醫療機構費用審核和結算支付情況，對門診慢特病待遇認定、定點醫療機構準入、第三方責任醫保基金不予支付、異地就醫結算費用等審核情沉，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統使用情況，對定點醫藥機構日常核查落實情況等。
針對定點零售藥店，主要檢查是否存在違規刷卡、偽造信息、串換收費、為非定點機構結算醫保費用等行為。針對醫保經辦機構，主要檢查對定點醫藥機構和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統使用情況等。
醫保基金迎更嚴監管
“近兩年，醫藥機構‘明目張膽’騙保行為得到有效遏制。”國家醫保局相關人士指出，雖然隨著飛檢的持續開展，違規操作有所改善，但違法違規使用醫保基金現象依然普遍存在，同時還呈現出手段更趨隱蔽并與醫療腐敗交織的特點。
國家醫保局相關人士表示，醫保基金安全穩定運行事關每一位參保群眾的切身利益。四年來，在有關部門的緊密配合下，飛行檢查取得了積極成效，累計查出涉嫌違法違規資金達43.5億元。2022全年組織了24個飛檢組，完成了對華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院的專項飛檢和赴全國23個省份的年度飛檢，共計抽查了48家定點醫療機構，包括三級公立醫院40家、三級民營醫院3家、二級以下民營醫療機構5家。發現所有機構均存在重復收費、超標準收費、分解項目收費；46家存在串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；43家存在將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算；39家存在違反診療規范過度診療、過度檢查、超量開藥問題。
隨著政策層面的完善和監管密度的升級，醫保監管的打擊精準性正在迅速提升，監管死角將越來越少。7月21日，國家衛生健康委會同教育部、公安部、審計署、國務院國資委、市場監管總局、國家醫保局、國家中醫藥局、國家疾控局、國家藥監局，聯合召開視頻會議，部署開展為期1年的全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作。
其中，涉及“報銷”環節，2023年醫藥反腐要點是加強醫保基金規范管理及使用。聚焦重點科室、重點領域、重點監控藥品和醫保結算費用排名靠前的藥品耗材，規范醫保基金管理使用。持續開展打擊虛假就醫、醫保藥品倒賣等欺詐騙保行為。
按照此前《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》要求，聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。對骨科、血液凈化、心血管內科領域，結合國家醫保局下發的骨科高值醫用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。另外，對2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監測，例如，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡片（膠囊）等120個醫保結算費用排名靠前的藥品、耗材都將作為重點對象被納入監管。
張廷杰表示，從飛行檢查到打擊騙保專項整治，再到全國醫療領域腐敗整治，無一不體現出醫保基金將面臨更嚴格的監管，守好人民群眾“看病錢”“救命錢”將是國家醫保系統工作的重中之重。(記者 梁倩)
轉自：經濟參考報
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