我國心臟性猝死的病因和救治現狀

　　心臟性猝死（SCD）是指急性癥狀發作后1 h 內發生的以意識喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡，死亡的時間和形式都不能預料。

　　1、引起猝死的原因

　　SCD大多發生在有器質性心臟病的患者，最常見的是冠心病及其并發癥，尤其是有心肌梗死病史者；非動脈粥樣硬化性心臟病引起的冠狀動脈病變也可引起猝死，如冠狀動脈起源與走行異常、冠狀動脈痙攣和冠狀動脈炎等。心肌病變也是引起猝死的常見原因，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病和心肌炎等。

　　以下原因也可引起猝死：①心臟瓣膜病如主動脈瓣狹窄、二尖瓣脫垂和感染心內膜炎等；②先天性心臟病（先心病），如法洛四聯癥和Eberstein畸形等；③一些抗心律失常藥物（Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類），抗組胺藥物如阿司咪唑和特非那定，抗生素如紅霉素和克林霉素等，普羅布考和可卡因；④電解質紊亂如低鉀、低鎂和低鈣等。SCD也可發生在無器質性心臟病的患者，由原發性心電活動異常而引起，如長QT間期綜合征、WPW綜合征和Brugada綜合征等。按照美國指南的建議，這些離子通道病均可列入心肌病的范疇。

　　阜外心血管病醫院華偉教授牽頭的一項關于SCD的流行病學研究選取了幾個不同地區的樣本，經抽樣調查推算我國年猝死人數估計超過50萬。同時該研究發現，與猝死患者有關的病因包括高血壓、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、肺動脈高壓和其他心血管疾病。

　　國內小樣本數據

　　國內學者也積累一些小樣本的觀察數據，簡述如下：

　　（1）雷普平等對79例死于SCD的尸體解剖發現，SCD的病因依次為冠心病（包括冠狀動脈開口狹窄和冠狀動脈栓塞）、心肌炎／心肌病、風濕性心臟病、主動脈夾層破裂、高血壓、脂肪浸潤和先心病等。

　　（2）孫玉勝等對9 6 例SCD 患者的研究發現，SCD病因為冠心病（42例，43.8%），其中包括急性心肌梗死（AMI）（25例，26.0%）和不穩定型心絞痛（UA）（17例，17.7%）；其次為擴張型心肌病（20例，20.8%）、風濕性心臟病（15例，15.6%）、高血壓性心臟病（10例，11.4%）與肥厚型心肌病（7例，7.3%）；最少為肺心病與先心病（各1例，1%）。發生心搏驟停時的心電圖或心電監測結果為：心室顫動51例（53.1%）、室性心動過速27例（28.1%）、竇性停搏15例（15.6%）和高度房室傳導阻滯3例（3.1%）。

　　（3）楊鵬飛等通過對126例SCD患者的研究發現，其病因依次為：冠心病（64例，50.8%）、先心病（22例，17.5%）、風濕性心臟病（18例，14.3%）、擴張型心肌病（6例，4.8%）、肥厚型心肌病（4例，3.2%）、主動脈夾層（4例，3.2%）、急性心肌炎（3例，2.4%）、圍產期心肌病（1例，0.8%）、感染性心內膜炎（1例，0.8%）及其他（3例，2.4%）。

　　（4）張清友等對小兒SCD的研究發現，小兒SCD的主要病因為：①結構和功能異常疾病，如肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、冠狀動脈異常（左冠狀動脈起源于右乏氏竇、右冠狀動脈起源于左乏氏竇、冠狀動脈發育不良綜合征、威廉姆綜合征伴冠狀動脈口狹窄和川崎病等）、原發性肺動脈高壓、心肌炎／擴張型心肌病、限制型心肌病、馬凡綜合征伴主動脈夾層及主動脈瓣狹窄；②原發性心電異常，如先天性長QT綜合征、Brugada綜合征、預激綜合征、原發性／特發性室性心動過速／室顫、兒茶酚胺敏感性室性心動過速及傳導阻滯（先天性或獲得性）；③獲得性疾病、心臟震蕩（commotio cordis）、藥物濫用（可卡因等）、繼發性肺動脈高壓及動脈粥樣硬化性心臟病；④先心病術后，如法洛四聯癥術后、完全大動脈轉位術后（Mustard／Senning術）、Fontan術后、左心發育不良綜合征術后、主動脈縮窄（成型術后，修補位置出現動脈瘤）及心臟移植術后。

　　總之，目前我國還沒有關于SCD病因的大樣本資料，僅有的一些小樣本研究尚不足以反映我國SCD實際發生情況。但就我國的心血管病疾病譜的構成來看，冠心病和心肌病無疑占據了SCD病因的絕大部分。由于很多SCD發生于院外，很難知道猝死前后一段時間的心電活動，但由院內猝死患者的資料可以發現，室顫/持續性室速以及心臟停搏和電-機械分離等異常心電活動在SCD的發病過程中發揮著重要作用。

　　2、心臟性猝死的救治現狀

　　心搏驟停的現場救治主要是心肺復蘇。心肺復蘇的技術在國際上早已標準化并得到廣泛的普及。有些發達國家的初級心肺復蘇普及率可達全人口的10%。除了因職業原因（如警察、消防員）可能較多接觸心搏驟停的人員外，社區和公司也將其培訓作為員工的必修課，且這種幾乎全員培訓確實產生了效果。在國外，大量院外心搏驟停的心肺復蘇搶救是由現場第一目擊者進行。另外，鑒于家庭成員可能是面對心搏驟停患者的最后人群，國外也很注重心臟病患者家庭成員的急救知識培訓。

　　盡管我國在這方面也做了一些工作，但不少有識之士也曾反復呼吁，這一工作做得仍不理想。院外心搏驟停的患者，很少在專業的急救人員趕到之前得到心肺復蘇搶救。而自行送到醫院的患者，絕大多數都超過了搶救的黃金時間（4 min開始初級心肺復蘇，8 min開始高級心肺復蘇）。究其原因，主要有以下幾點：

　　（1）對急救工作沒有給予足夠的重視。迄今為止在我國，各項國家級科研項目和各級部委項目中，鮮有急救方面的課題。各項攻關項目中，基本以疾病為基礎，而不是以綜合搶救為基礎。

　　（2）在發達國家，急救醫學是一門獨立的專業。這一專業有龐大的各類人員組成，其主要任務，除急救工作本身外，對全社會的培訓是極其重要的工作。在全國各地，都有專門的培訓隊伍為不同對象提供不同標準的培訓課程。對某些人員如警察、消防員、社區工作人員，這種培訓是強制的。國家提倡并鼓勵社會公眾參與培訓課程，普遍存在救死扶傷的社會氛圍，公眾參與培訓的積極性很高。我們目前沒有真正形成在這一意義上的急救醫學專業隊伍。很多組織如紅十字會、急救中心等曾做過一些兼職的培訓，但限于人力和其他本職工作，很難做到全民普及。

　　（3）在我國，第一目擊者為心搏驟停者實施心肺復蘇還存在一個很重要的法律問題，即進行心肺復蘇的資質。在上述發達國家，被培訓者經過考核合格后，將發給具有法律效應的執照。在操作前，若有親友或其他人員在場，可以出示執照后進行搶救（證明自己是合格的搶救者）。其后若有糾紛，這一操作本身是受法律保護的。但我國，迄今為止沒有這一法律上的保障。這一缺陷極大地限制了心肺復蘇在我國的普及。第一目擊者即使經過培訓，也不敢輕易進行操作，生怕事后惹上是非。即使是警察和消防員，對此也敬而遠之。我國的有關部門應該抓緊這方面的立法工作，才能促進心肺復蘇在我國的發展，進而使廣大的猝死患者得到生還的機會。

　　（4）經過數十年的發展，心肺復蘇在理念和方法層面都有了巨大的進步。其中之一是突破了初級心肺復蘇是所謂“徒手”心肺復蘇的概念，并引入了公眾操作自動體外除顫器（AED）這一大膽的做法。鑒于心搏驟停中大部分是惡性室性心律失常，單純心肺復蘇很難將患者搶救成功。已有很多治療證實，如果能在短時內給予電復律，將明顯提高搶救成功率。基于這一理念，在上世紀末，出現了自動體外除顫器。這種儀器簡便易用，可自動識別并轉復心律。發達國家目前已經在公共場所和社區配備了這種除顫器。我國在少數機場和商場也開始配置。但由于患者發生心搏驟停的場所不定，要想覆蓋這些場所，除顫器的配置需要有相當的密度。這需要巨大的經濟投入，而且不能簡單追求經濟回報，要達到這一目標，還有很長路要走，但這是我們未來努力的方向。

　　（5）心肺復蘇是一個連續的鏈條。進行了初級心肺復蘇后，必須進入后續的高級心肺復蘇，其中包括對心肌梗死和卒中的急救。這些需要建立一個包括院前-急救車-急診室-ICU（導管室）完整的急救網絡。這個鏈條要打破我們現在的醫療救治體系，重新按照新標準建立。以心肌梗死的急救為例，要求醫院建立具有前連后續功能的胸痛中心，并接受全國相應協會的資質認定。這一組織形式的唯一目的是使患者在最短時間內接受到最適合的治療。

　　總之，鑒于現在猝死的疾病特點，心臟病急救具有特殊的內容，其專業性質不同于其他醫學專業。只有在管理部門的主導下，加大投入，發揮社會各界的作用，建立專業隊伍，健全相應法律法規，才能使我國的心臟病急救逐步發展。

來源：藥品資訊網信息中心

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