醫療保險整合：結果遠比形式重要

　　制度整合的目標應是改善公平和提高效率，而不是僅僅追求大一統的制度形式；在城鄉差距明顯的地區，不宜簡單地整合居民醫保和新農合

　　城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉醫療救助制度（以下分別簡稱為職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、醫療救助）共同構成了中國的基本醫療保障制度，已經覆蓋了超過95%的人口。4項制度分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村居民、城鄉貧困人口。2011年，城鄉居民參保總人數12.95億人，覆蓋全國95%的人口。其中，新農合參保人數8.32億人，城鎮居民醫保參保人數2.16億人，職工醫保參保人數2.47億人。作為基本醫療保障制度的重要補充，其他多種形式的補充醫療保險和商業健康保險不斷健全，商業健康保險2011年保費收入達到691.7億元，占醫保籌資總額的10%左右。

　　醫保制度有待完善

　　但是，醫療保障領域仍存在許多不足，既有公平問題，又有效率問題，主要問題如下：

　　總體保障水平不高，不同保險制度之間待遇差距較大。職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三項制度2011年的住院實際補償比分別為64%、52%和49%。也就是說，大多數人住一次院需要自付一半的費用，與世界衛生組織提出的自付比例15%～20%有較大差距。而且，三項保險制度的保障范圍也有較大差異。

　　在城市，家庭成員被分割在不同的制度之中。同一家庭中的就業人口參加職工醫保，而“一老一小”只能參加居民醫保。相比而言，“一老一小”更需要好的醫療風險保護，卻恰恰只能享受待遇較低的醫保制度。

　　流動人口醫療保障不足。我國有2.2億流動人口，數量比大多數國家總人口還要大，因為制度差異、區域差異、統籌層次、籌資水平等多種原因，流動人口的實際醫療保障待遇偏低。基本醫療保險的統籌單位大多是縣（市、區），在統籌區域內的定點醫療機構就醫，可以獲得即時償付；統籌區域外就醫，一是要通過當地醫保管理機構的批準，二是補償比例會大幅降低，三是需要回到原籍報銷，不能即時報銷。

　　這樣的制度設計出發點是鼓勵參保人員盡量在當地較低級別的醫療機構就診，合理使用醫保資金。但對于生了大病必須要到縣外高級別醫院就診的人來說，就要個人承擔更多的自付費用。此外，對于長期居住在外地的人群，即使是在異地的低級別醫院住院也無法獲得高補償比例，門診則往往無法獲得任何補償，這是很多長期在城市打工的農民不愿參加新農合的主要原因。此外，一些追隨子女在新城市生活的老人，醫保關系無法轉移，也無法在居住地享受原籍的醫保待遇。

　　簡言之，當前我國醫保體系不同制度在籌資和補償水平有較大差異，所覆蓋的人群不僅存在“職域”上的分割，也存在“地域”上的分割。要實現“人人享有基本衛生服務”的目標，這種基本醫療保障制度城鄉分割、標準各異、管理分散的現狀必須得到解決。

　　醫改方案對于醫療保障制度建設目標的表述是清晰的——逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一，加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。朝這個目標邁進的過程中，涉及到3項基本醫療保險制度的整合。

　　那么，如何實現整合呢？主流觀點是“三步走戰略”，在制度結構上從現行的“三元制”過渡到“二元制”，再發展到“一元制”。即在盡快實現多元醫療保障制度覆蓋全民的同時，將個人與政府分擔繳費責任的城鎮居民醫保與新農合制度并軌，統一為居民醫保；待條件成熟時，再與職工醫保并軌。

　　“一元制”看上去很美

　　在城鄉統籌發展的大背景下，城鎮居民醫保和新農合整合似乎是毫無疑義的做法。但在制度整合過程中至少需要確認以下幾個問題——

　　第一，制度整合的目標是什么？是追求制度統一，還是為了提高基金抗風險能力、提高資金使用效率？是否考慮公平問題？第二，制度整合包含哪些內容？管理機構是否合并？風險池是否整合？第三，城鄉居民待遇是否統一？是否分設不同的繳費和待遇檔次？

　　筆者認為，制度整合的目標絕不僅僅是追求形式上的統一，而應包含改善公平和提高效率的目標。從部分地區的實踐來看，公平問題應當是首要關注的方面。制度整合應包含風險池的整合，風險共擔，否則就只是“合署辦公”，而非整合。無論出于何種目的對居民分設不同繳費檔次，相應享受不同的補償待遇，都違背了社會醫療保險的基本原則。

　　城鄉居民醫保整合的公平性目標，應體現社會醫療保險再分配的原則：富人補貼窮人；低風險的人群補貼高風險的人群。當前城鄉二元結構下，城鎮居民收入明顯高于農村居民，因此合理的基金使用流向應是城鎮居民補貼農村居民。而事實是否如此？

　　2009年衛生部衛生發展研究中心以東部發達地區浙江海寧市、嘉興市、江蘇常熟市為案例，通過對衛生服務利用、受益水平以及疾病負擔進行比較研究。結果發現，城鄉居民在衛生服務利用方面存在差異，但這種差異有不斷縮小的趨勢，并不存在明顯的“農村幫助城市”現象。

　　然而，在中西部地區，卻有著完全不同的結果。以重慶市某區縣為例，該區縣總人口155萬，2008年8月起新農合與城鎮居民醫保整合，建立統一的城鄉居民（合作）醫療保險。繳費分兩檔，參保居民可以家庭為單位自愿選擇，個人繳費較高的二檔可享受較高的補償待遇，如補償比高于一檔5%。制度整合幾年來，出現了基金從農村到城市明顯的逆向補貼。主要原因是，城鎮居民住院服務利用和費用水平均明顯高于農村居民。以2010年為例，14%的城鎮居民（18.9萬人）使用了22%的醫保基金；2%的二檔參保人員使用了12%的基金，其中82%是城鎮居民；基金從農村到城市逆向補貼662.49萬元（相當于人均35元，為人均住院籌資額的39%）。

　　該區縣的結果在中西部地區很有代表性，出現醫保基金從農村向城市逆向補貼的結果，主要原因并非制度設計的不合理，而是因為這些地區城鄉差異明顯，不會因為制度整合而自然消失。

　　城鄉差異表現在以下三方面：

　　第一，城鄉居民醫療需求差異。城鄉居民兩周患病率、兩周就診率、住院率等都明顯不同，說明城鄉居民衛生服務需求有顯著差異。目前尚無研究比較分析居民醫保和新農合參保人群的醫療風險差異。但無論參加居民醫保的城鎮居民的醫療風險是否高于農村居民，農村補貼城市都有失公平。

　　第二，城鄉居民收入差異。由于較高的自付比例，城鄉居民收入差異就成為城鎮居民更多使用醫保基金的重要因素。誰的購買力更強，誰就更能從制度中更多地受益。

　　第三，城鄉醫療機構服務水平差異。盡管城鄉居民醫保統一后，定點醫療機構是相同的，但由于地理條件和就醫習慣等因素，城鄉居民就診的醫療機構選擇是不同的。農村居民住院更多選擇在一級醫療機構，而城鎮居民則主要在二級醫院住院。即農村居民和城鎮居民享受的醫療質量是不同的，醫療費用也有較大差異。

　　之所以東部地區在城鄉制度整合過程中，未出現明顯的“農幫城”，正是因為東部地區上述3個城鄉差異已經不是十分顯著。

　　綜上所述，筆者認為，城鄉醫保整合，結果遠大于形式，因為醫保制度整合的目標應是縮小人群之間的待遇差異，而不是僅僅追求大一統的制度。在城鄉差距明顯的地區，不宜簡單地整合居民醫保和新農合，否則會加劇不公平。

來源：醫藥經濟報

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