慢性髓性白血病診治的現狀及展望

　　由中國醫師協會血液科醫師分會主辦的第七屆中國醫師協會血液科醫師論壇在福州隆重舉行，吸引了來自全國各地血液科醫師多達1200人參加。論壇以專科培訓的形式舉行，圍繞國內外血液學的最新進展，著重就慢性髓性白血病（CML）治愈之路、治療血液病的重大科學技術與方法學進展和疑難病例進行討論，同時還就血液疾病的熱點話題進行辯論。本文就論壇中CML治愈之路討論會的精華內容整理如下，與讀者共享。

　　CML治療目標和療效監測方式的轉變

　　大會伊始，北京大學人民醫院江倩教授針對由CML治療方式轉變而引起的治療目標和療效監測方式的改變做了講解。她指出，重要的腫瘤臨床評估終點包括總生存（OS）、無疾病進展生存（PFS）、無失敗生存（FFS）及無事件生存（EFS）等指標，其中OS最為重要。數年來，隨著CML治療方式的逐漸轉變，其評價指標也呈漸進式更替，從血液學到細胞遺傳學再到分子遺傳學監測，指標越來越敏感。2000年以來，隨著酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的使用，CML患者的生存期大大延長，在這種情況下，PFS以及血液學反應（CHR）、細胞遺傳學反應（MCR、CCR）、分子學反應（MMR）情況，包括獲得反應的時間及反應的深度（MR4.0、MR4.5、MR5.0）成為了CML的重要評價指標。這些指標的變化也反映了CML治療目標從試圖緩解病情到追求藥物治愈的轉變。近來幾項重要的研究指出，細胞學的完全緩解（CCR）對于CML治療效果的影響非常大；同時，分子學緩解的指標可較準確預測無疾病進展時間。江倩教授重點指出，在TKI時代，細胞遺傳學監測仍然具有非常重要的意義，細胞遺傳學是預測能否達到好的治療效果的重要指標，切不可因為有了分子遺傳學的指標就對其忽視。

　　隨后，福建醫科大學附屬協和醫院胡建達教授通過對DASISION、ENESTnd等臨床研究結果進行深入剖析后指出，上述研究顯示與3個月時BCR-ABL＞10%相比，BCR-ABL≤10%與更高的MMR/MR4.5以及顯著改善的PFS或OS密切相關；6個月時BCR-ABL≤1%和12個月時達到MMR均提示更好的預后；胡建達教授還對更新的歐洲白血病網絡（ELN）初治慢性期CML（CML-CP）療效評價指標進行了解讀，指出新的指標在3個月、6個月和12個月時間點的療效判斷指標做了很大修改。與上一版相比，各時間點的療效評價標準更高。2013年ELN推薦更強調細胞遺傳學和分子學反應之間的相關性，在兩者沖突時更依賴于分子學反應的檢測結果。

　　CML靶向治療時代的造血干細胞移植

　　在TKI靶向藥物作為CML的首選治療情況下，造血干細胞移植治療如何定位？浙江大學附屬第一醫院骨髓移植中心黃河教授指出，自2000年以來，CML-CP患者造血干細胞移植數逐年銳減，但至少在我國，造血干細胞移植仍然占據重要地位。目前的研究錨定于如何有效將二者結合，以取得更為滿意的治療效果。研究表明，移植前使用伊馬替尼（IM）不會增加肝臟毒性，不影響造血干細胞成功植入，也不會帶來明顯的副作用。移植前使用IM可顯著提高急變期（BP）CML患者的療效，2年OS率從20%提高至50%。進展期CML移植前應用IM可有效降低腫瘤負荷，但不增加移植相關并發癥。清髓性移植聯合IM，可有效提高進展期CML總體生存率。清髓性移植聯合二代TKI可顯著提高IM耐藥的進展期CML患者總生存。移植后應用TKI可以預防復發，改善生存。

　　北京大學人民醫院許蘭平教授指出，TKI與造血干細胞移植結合優化了CML的療效。CIRMTR分析結果顯示，對于加速期（AP）、BP CML患者，在移植前使用TKI的治療效果優于不使用TKI治療的療效。移植前應用IM對CML患者預后的影響的分析結果也表明，慢性期患者移植前接受IM治療的OS率更高。CML患者移植后預防性應用IM，可降低復發風險，且安全可耐受；IM可用于移植后復發患者的治療。IM也能協同供者淋巴細胞輸注（DLI）達到快速持久的分子學緩解。

　　伊馬替尼與二代TKI用于初發CML一線治療的選擇

　　中國醫學科學院血液病醫院王建祥教授以及胡建達教授通過詳實的數據對比了初發CML患者一線治療選擇IM或二代TKI的優劣。在三項IM與二代TKI療效的比較研究中，數據均顯示二代TKI治療較IM一線治療可在早期獲得更深層的分子學反應。

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