Ⅳ期臨床探秘藥源性疾病 非癌癥死亡更可怕

　　隨著癌癥向可控慢病演變，在未來的臨床試驗中，關注藥品不良反應將是一個永恒的話題

　　在很長的一段時間里，提及腫瘤臨床用藥，多數患者會關心藥物的療效，以及關注延長的生存期。但今天很多患者在用藥時，還會關心另外一個問題——藥源性疾病。

　　世界衛生組織的最新數據顯示，在所有的癌癥患者中，最終死于癌癥本身的患者僅有1/3，還有1/3的患者死于并發癥，另有大于1/3的患者死于因藥品使用不當產生的疾病。這是記者在近日召開的“2013抗腫瘤藥物藥源性疾病與安全用藥北京論壇”上獲得的消息。

　　那么，如何能夠通過有效的手段，最大限度遏制藥品在產生效用后帶來的危害呢？會上，多數專家認為，依據現階段我國已有的數據分析，雖然完善各項藥品安全的法律法規起到了至關重要的作用，減少了藥品在生產和流通中的安全隱患，但還有一些安全隱患靠制度無法解決，只能依靠藥物Ⅳ期臨床試驗數據指導臨床合理用藥，但遺憾的是我國可以掌握的腫瘤藥物Ⅳ期數據非常有限。

　　中國醫學科學院腫瘤醫院副院長石遠凱解釋說，臨床Ⅱ期、Ⅲ期試驗數據多半反映藥品的研發成果，Ⅳ期臨床數據才能暴露藥品不良反應（ADR）和罕見問題。“我們的當務之急是通過大樣本試驗，經過長期的臨床隨訪，觀測出腫瘤藥品臨床不良反應，早日制定出具有‘中國特色’的腫瘤藥品使用指南，避免腫瘤藥物藥源性疾病的發生。”

　　“非癌癥”死亡

　　10年前，癌癥兩個字等同于死亡，因為患者一經被檢出，會在短短數月內死去，這個時候醫生關注的重點在于藥品的療效，以及能否延長患者的生存期限，很少有人會關心藥物不良反應及其引發的其他疾病。但隨著腫瘤患者生存期的延長，人們開始探秘腫瘤藥品帶來的藥源性疾病。

　　國家衛生計生委藥政司司長張宗久說，由藥品引發的隱性疾病在短期內很難觀測，所以在腫瘤治療技術有限的時期，很難追蹤由藥品引發的另類疾病，而是過多地關注某種藥品對某種疾病的療效。但隨著醫學技術的不斷發展，以及靶向藥物的誕生，使得癌癥患者的生存期大大延長，很多患者可以終生帶瘤生存。這個時候，如果單純考慮藥品的療效，而忽略藥品在使用中的安全問題，就會使得一些癌癥患者死于非癌癥。

　　實際上，癌癥患者死于非癌癥的事件在臨床上常有發生。2013年美國癌癥研究學會（AACR）年會發布的最新研究結果表明，癌癥患者51%死于癌癥，而49%死于非癌癥的其他疾病，首要死因為心血管疾病。

　　研究人員還發現，癌癥患者生存期越長，死于其他疾病的風險越大：癌癥確診后，5年內32.8％死于其他疾病，20年后62.7％死于其他疾病。針對這項研究結果，石遠凱表示：“近一半的癌癥患者因其他原因死亡，提示醫生和患者必須改善疾病管理方式。我們不能僅關注對癌癥的重點治療，而忽略癌癥患者其他疾病的產生，對待癌癥患者依然需要關注其整體健康。”

　　Ⅳ期臨床數據缺失

　　實際上，人們對藥物安全的認識是一個不斷發展的過程。1984年，加拿大行業小說之王阿瑟·黑利就在《烈藥》中描述到，上個世紀50年代初到80年代末，美國和全球醫藥界廣大衛生工作者對藥物不良反應缺乏認識，出現了海豹胎等新生兒畸形事件，另外很多無效的藥品引發患者再次染病。但他在書的結尾對臨床藥學人員寄予厚望，并指出人們對藥物的清晰認識會給臨床帶來巨大利益。30年過去了，黑利的推理成為了現實，人們對藥物不良反應的掌握讓患者真正獲益。

　　藥物臨床試驗主要分為4個階段，但只有Ⅳ期臨床試驗才能觀測出新藥廣泛使用下的療效和不良反應。

　　例如，近年來由我國腫瘤內科創始人孫燕院士帶領團隊，自主研發的針對晚期或轉移性非小細胞肺癌的鹽酸埃克替尼，經過Ⅲ期試驗批準上市后仍然堅持跟蹤完成藥物Ⅳ期臨床試驗，并與其他同類產品進行對照試驗。目前可以掌握的數據顯示，埃克替尼的不良反應發生率為６０．５％，明顯低于吉非替尼的７０．４％，兩組皮疹發生率分別為４０．０％和４９．２％，腹瀉發生率分別是１８．５％和２７．６％。

　　但遺憾的是，埃克替尼僅僅算作個案，我國反映腫瘤藥物Ⅳ期臨床試驗的數據甚少。石遠凱認為，藥物臨床試驗不言而喻是醫學進步的重要表現，是人類戰勝疾病必須經歷的一個環節，隨著癌癥向可控慢病演變，在未來的臨床試驗中，關注藥品不良反應將是一個永恒的話題。

　　ADR監測并非一蹴而就

　　醫學技術的提高延長了人類壽命，但醫學的主題不僅是治療，還有重視預防和醫療安全，只有這樣人類的生存質量才能得到不斷提高。

　　腫瘤醫生對各種臨床藥品應該認識到什么程度？北京宣武醫院肺癌中心主任支修益說，這就像2003年非典時，其實很多國家對冠狀病毒的分析非常健全，他們把病毒進行精細的分類，檢測完病毒后可以快速定位，分析出疾病范圍以及傳播途徑。腫瘤藥物的不良反應情況與病毒管理體系一樣，需要大量的臨床醫生和藥學人員進行長期跟蹤監測，更需要依靠專業醫生擴大臨床研究范圍，合理確定臨床觀察時期。

　　張宗久指出，腫瘤藥源性疾病相關數據很難獲得，需要長期的臨床跟蹤分析，而有效的數據必須有大量的臨床實證研究、循證醫學證據進行證明。“另外，不僅是腫瘤用藥，所有的藥物都需要建立這種管理體系，有些藥品現階段沒有出現問題，不能證明該藥品就永遠沒有問題。無論是制藥企業還是臨床專家，都要重視Ⅳ期臨床試驗。”

　　當務之急是通過大樣本試驗，經過長期的臨床隨訪，觀測腫瘤藥品臨床不良反應，早日制定具有“中國特色”的腫瘤藥品使用指南，避免腫瘤藥物藥源性疾病的發生。

來源：醫藥經濟報　　作者：胡睿

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