疾病管理亟待關注 模式轉型迫在眉睫

　　——專家呼吁新型醫療應從“疾病治療”向“疾病管理”邁進

　　“疾病管理為醫療服務研究提供了新思路。一方面，可提供服務來填補現有醫療體制的空白，從而提高醫療質量；另一方面，強調通過教育和改變人們的生活方式來有效地預防和控制慢性病的發展，雖然在短期內增加了投入，但是卻降低了長期的治療慢性病的費用。疾病管理不以單個病例或其單次就診事件為中心，而關注個體或群體連續性的健康狀況與生活質量。美國等發達國家的初步經驗表明，疾病管理可提高醫療質量和短期內的醫療結果，改善管理人群的健康狀況”。這是廣東省人民醫院林曙光教授在4月12日廣州召開的第15屆中國南方國際心血管病學術會議上的核心觀點。

　　近些年心血管病學的發展讓世人矚目，心血管病患者的預后得到了明顯改善。但遺憾的是，只有當患者到達醫院后，才能有所獲益。據分析，北京市急性冠心病事件院外死亡占總急性冠心病死亡的72.3%，院外死亡是數是院內死亡人數的2.61倍。這就是說，在醫療保健相對比較好的首都，也有超過70%的患者根本就沒有機會享受到現代科技的進步。

　　我國心血管疾病的流行趨勢

　　針對心血管疾病中發病率最高的高血壓，中國疾病預防控制中心于2010年的最新調查數據顯示：中國成年人中高血壓患病率高達33.5%，估計患病人數達3.3億，遠超過2002年估計的1.6億患病人數。可以肯定地說，這個現象與中國正處于社會轉型期有很大的關系。

　　值得深思的是，盡管高血壓治療的發展可謂突飛猛進，但全球的高血壓患病率持續攀升的現狀也是有目共睹的，這就是所謂的“高血壓悖論”。客觀地說，我國高血壓流行態勢愈演愈烈，并非是醫生的庸碌無為，而是有深刻的社會根源。

　　社會轉型是我國心血管病高發的因素之一

　　在越演越烈的心血管病流行態勢面前，醫生并非庸碌無為。以我國高血壓患病率升高為例，一方面反映了我國高血壓的防治成果卓有成效，因為帶病生存的患者增多，患病率必然升高；另一方面，老齡化和社會環境的變化是影響生活方式變化最主要的因素，其中包括中國的城鎮化趨勢。資料顯示，中國農村居民的高血壓患病情況和居住地與城市的距離顯著相關。與城市相距越遠，村民的高血壓患病率越低：村莊與城鎮每相距10km，村民平均收縮壓和舒張壓水平分別降低1.2mmHg和0.5mmHg；校正后，村民平均收縮壓和舒張壓水平分別降低1.8mmHg和1.0mmHg。可能的原因是，離城市較遠的村民由于體力勞動較多，飲食習慣相對健康（蔬果攝入量大，鹽攝入量較少），精神壓力可能也相對較少，因而平均血壓較低。隨著我國農村的逐漸城鎮化，高血壓患病率將越來越高。

　　由于城市化進程的加速，體力勞動、飲食習慣和精神壓力等情況還將發生深刻的變化，心血管危險因素的流行加速。城市化導致的另一個深刻變化是體力活動減少的問題。

　　在包括冠心病、中風、高血壓、腫瘤和2型糖尿病的中國5大慢病中，運動不足的貢獻是12%～19%，僅此一項就消耗了中國15%以上的慢病醫療和非醫療的財政支出。體力活動不足導致了5%的北京居民死亡。

　　在飲食方面，CHNS調查顯示，我國居民雖然總能量攝入呈明顯下降趨勢，但脂肪供能比呈明顯上升趨勢，超過居民膳食指南推薦標準（脂肪供能比?30%）的比例明顯上升，而碳水化合物供能比在減少，低于膳食指南推薦標準（碳水化合物供能比55-65%）的比例明顯上升；膳食膽固醇的攝入量明顯增加。

　　與飲食變化和體力活動減少相對應的是我國超重/肥胖、糖尿病和血脂代謝異常的流行。據研究發現，我國超重和肥胖發生率較2002年增加1倍，糖尿病前期和糖尿病的患病率較1994年增加3倍，血脂代謝異常患病率高達60%，合并3個以上心血管危險因素者近3成。中國健康與營養調查（CHNS）資料顯示，我國人群超重、肥胖患病率呈持續上升趨勢，2009年上述人群中超重率和肥胖率分別達到30.0%和8.7%，中心性肥胖患病率（男性腰圍85cm，女性腰圍80cm）達到45.3%。

　　與城市化相伴隨的這些生活方式變化，將進一步提高我國心血管病的發病率。有學者預估：從2010年至2030年間，隨著城市人口增長和老齡化，我國心血管病發病率將明顯增加，農村地區心血管病患病率增長27.0%～45.6%，而城市增長一倍以上。研究也證明，3年間北京市冠心病住院率逐年上升，郊區冠心病住院率高于城區。城市化的壓力不可阻擋，心血管病的發病率將會節節攀升，以“烏云壓境”來形容，絕不是危言聳聽。僅僅在2007至2009年三年間，2009年北京市居民25歲以上居民急性冠心病事件就比2007年上升了8.1%。與2007年比較，2009年男性和女性居民的年齡標化發病率分別增加了11.1%和2.5%。男性35～44歲人群急性冠心病事件發病率的增幅最大，2009年比2007年增加了30.3%。

　　社會變革對人的健康影響作為客觀因素，在短期內無法逆轉，但從“上醫治未病”的古訓角度，高血壓患者已經是“患病者”。既往的預防工作常常圍繞著血脂異常、高血壓和糖尿病等心血管疾病危險因素展開。但我們都知道，雖然高血壓是心血管病的危險因素，但高鹽飲食、超重/肥胖、過量飲酒、體力活動減少和長期過度精神緊張等則為高血壓的危險因素。若要這么看問題，高血壓、血脂異常、和糖尿病僅僅是心血管病下游危險因素。如果我們僅針對高血壓等危險因素，而忽視對不良飲食習慣、缺乏運動、吸煙和肥胖的重視，醫生再怎樣努力，也不可能降低高血壓的患病率。

　　即使是高血壓患者，醫生在臨床上看到的患者，包括老年、糖尿病和有心血管疾病史的高血壓患者，即使應用了多種治療手段，包括強化降壓治療和多重危險因素干預，5年心血管風險也只能降至12～14%，仍屬高危人群（5年風險>10%）。這就是所謂的“天花板”效應：如果早期不干預，等到患者發展至高危人群后，再干預的獲益非常低。更況且，我國人群高血壓控制率不足10%，知曉率不高則是導致高血壓治療率和控制率低的主要原因，2002年我國人群高血壓知曉率僅30%左右。

　　心血管病預防的關鍵是創建健康的生活環境

　　美國的教訓值得我們借鑒。在過去幾十年間，美國由于對高膽固醇血癥、高血壓等的控制力度加大，美國心血管死亡呈下降趨勢。但這一時期的糖尿病發生率卻不斷增加，其主要原因是肥胖的流行，這一變化很可能在未來使心血管死亡率回升，甚至使心血管疾病發病增加。

　　減少心臟病的行動可分為群體層面和個體層面。醫生干預的是已患心血管病的高危患者和心血管病高危患者。如果我們不進行人群干預，預防整個社會發生危險因素的流行，僅僅干預高危人群，醫生只能是越來越忙，越來越累。一級預防遠遠不夠，提高整個人群的心血管健康是終極目標，使整個社會遠離危險因素的“流行”才是根本，心血管疾病的預防肯定是“越早越好”。

　　而且，心血管病的預防的關鍵是創建健康的生活環境，例如限鹽、禁煙和健康飲食和足夠的體力活動等。以往認為，動脈粥樣硬化性疾病起始于青少年時期，經過數十年才出現臨床癥狀。而去年5月歐洲心臟病學會（ESC）公布的心血管疾病預防新指南指出，心血管疾病的預防應該從孕期就開始，且一直持續到生命終結的全過程，危險因素的“烙印”甚至可以來自胚胎時期。

　　健康確實絕大部分取決于生活方式，但更取決于社會環境的變化。有些生活方式因素除非在知曉的情況下，并有足夠的意志，自己是根本不能維持健康生活方式的。比如，電子商務和互聯網技術一方面引發了一場商業革命，同時也是是一場生活方式的變革，我相信據大多數醫生都沒有意識到，這場革命究竟為人類的健康帶來了什么。包括網絡在內的現代生活給我們帶來的是靜坐的生活方式，開車、玩游戲和看電視等活動進一步降低了人群的體力活動水平。

　　研究報告指出，全世界大約有三分之一（20多億）的成年人，每天的活動量不足，全球每年約有530萬人因體力活動不足死亡。而每年死于吸煙的人數大約也是500萬。可以說，體力活動不足等同于吸煙。這確實是不健康的生活方式，但我們能勸說這么龐大的一個人群少開車，每天走萬步路嗎？又比如低鹽飲食，如果在外就餐過多，就不能保證，但現在由于不良的社會的風氣，應酬過多，怎能減少食鹽量？公共衛生政策和社會環境因素必須要考慮到。很多的生活方式決自身無法掌控的，如政策、新聞媒體、文化傳統、社會風氣以及科教宣傳等，均可其對生活方式產生很大的影響。

　　心血管疾病的流行根本原因是環境的巨變。以前人類與大自然的惡劣環境作斗爭，現在則成為了唯一坐著的生物；加工食品大行其道；高鹽攝入；肥胖流行。

　　從疾病治療到疾病管理

　　高血壓和冠心病等慢性病具有隱蔽性和長期性，對這些疾病的預防和早期干預還遠遠沒有引起足夠重視。治療疾病是遠遠不夠的，疾病管理必須包含人群的風險識別、循證醫學診療、病人自我管理、過程與結果的預測和管理等。

　　疾病管理通過改善醫生和患者之間的關系，建立詳細的管理計劃，以循證醫學方法為基礎，對于疾病相關服務提出各種針對性的建議、策略來改善病情或預防病情加重，并在臨床和經濟結果評價的基礎上，力爭達到不斷改善目標人群健康的目的。制定支持醫生和病人交流的合作模式。對病人進行醫療知識教育，幫助病人改變生活方式。對醫療過程和結果進行持續評估。疾病管理將填補醫療服務當中的空白和不足，通過加強醫患的溝通，提高患者的醫療知識，改變患者的生活方式來預防和控制心血管病的蔓延。

　　在歐美國家，疾病管理目前已成為一項常規的醫療服務，但在我國仍處在探索階段，例如：胡大一教授所倡導的“心臟康復結合二級預防的服務模式”，就是針對包括患者疾病自我管理能力培訓，生活方式改變指導、循證用藥，生活質量評估與改善和恢復力所能及的工作等的一種疾病管理模式。但作為臨床醫生，每個人應該有疾病管理的理念。確實，醫生每天都要面對大量患者，每位患者的診療時間往往只有幾分鐘。一方面要望聞問切寫病歷開處方，另一方面又要應對患者的各種問題，實難兩全。但是，如果患者不能充分了解自身病癥，不能獲得足夠的知識，依順性等問題也會直接影響治療效果。我國的醫療服務一方面積極探索疾病管理模式，另一方面，醫生不僅要治療疾病，也要努力管理心血管患者，強調改變不良的生活方式，有效減少疾病危險因素，減少用藥，控制醫療保健成本，節約社會衛生資源。

　　2012年世界心臟聯盟主席SidneyC.Smith教授在其領銜撰寫的“挽救可預防的心血管死亡”聲明中特別強調：“如果不采取行動，在未來25年內，心血管病（CVD）負擔所造成的花費將使全世界損失47萬億美元，包括中、低收入國家每年將損失5千億美元，80%的心血管死亡都在這些國家發生。”值得關注的是，發展中國家CVD患者死亡年齡較低，正值40~60歲青中年群體最為嚴重，這必將對國家發展、社會和諧造成不利影響，這也是中國的真實寫照。

　　中華醫學會心血管病學分會早在2001年就已發布了《中國心血管病預防指南》，其重要觀點之一是：最有效的心血管病預防策略是“高危策略”只針對高危的患者和“人群策略”針對全人群同時并舉，兩者不可偏廢。因此，每一位醫生都應在心血管的防治方面轉化視角，不能僅是治療疾病，更重要的是要管理疾病。

來源：搜狐 作者：葛冬玲

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