癌癥臨床路徑規范中推進胃癌乳腺癌效果佳

　　我國自從2012年9月起，原衛生部官網陸續發布有關《乳腺癌改良根治術（2012年版）等4個臨床路徑的通知》和《關于印發胃癌根治手術等6個臨床路徑的通知》以及詳細的臨床路徑（以下簡稱路徑）細則之后，臨床路徑這一已經不算新鮮的事物終于在臨床上開始實施。

　　臨床路徑作為國家標準具有行政意義和法律效力，對規范醫生癌癥診療流程特別是基層醫院和中小型醫院的醫生醫療行為有著十分重要的意義，也是基層醫生再教育的一種重要補充。其中，最引人關注的是癌癥臨床路徑。相關的癌癥臨床路徑發布至今已有半年時間，全國多家試點醫院積極投入到培訓學習和執行操作的過程中。

　　據記者了解，如胃癌、乳腺癌等高發的疾病，其臨床路徑已經在很多醫院實施，并且取得了不錯的效果。

　　對于癌癥臨床路徑的實施效果，有專家認為，癌癥臨床路徑使得治療行為更為注重專科的協同。注重結果導向、時效性和預后的可評估性，以循證醫學和指南為指導，促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。

　　旨在懸崖勒馬

　　在一些大醫院，腫瘤治療的臨床路徑已經改變了腫瘤治療的面貌。

　　以北京腫瘤醫院為例，通過院方醫務處負責臨床路徑的專家介紹，醫院已經有11種腫瘤進入了臨床路徑。常見腫瘤基本上都納入臨床路徑，而納入了臨床路徑的患者，已經占到了81%。

　　作為多年從事該領域治療的專家，北京腫瘤醫院副院長、消化內科教授沈琳對臨床路徑深有感觸，他表示：“我國在上世紀70～80年代，曾有過部分診療國家標準的出臺，但是后繼執行不力出現斷檔。隨著醫學的突飛猛進，國家越來越意識到指導跟不上發展是一個極其被動以及嚴重降低診療效率，浪費社會資源的大事；基層醫生和中小型醫院又因為培訓資源和再教育資源的匱乏，出現了很多違背診療原則的行為，再不引起重視將積重難返。”

　　沈琳指出：“基層醫生的不規范行為主要體現在對診療原則的違背上，以胃癌為例，很多醫院和醫生沒有進行最基本的胃癌診斷分期，盲目開刀，影響患者的正確判斷，一方面造成患者不必要的創傷和額外經濟負擔，另一方面也為醫患糾紛埋下了隱患。”

　　據記者了解，現今出臺的胃癌臨床路徑，醫生首先應該對胃癌患者進行科學的分期判斷，確定合理的治療路徑：如第一診斷為胃癌，而無法切除的局部晚期胃癌患者建議做放療，住院日為≤45～60天；第一診斷為胃癌，腫瘤分期為T4，無周圍臟器浸潤，無遠處轉移，應進行聯合臟器切除，住院日為18～20天；而化療則適用于第一診斷為胃癌，胃癌根治術后患者，住院時間為5～9天；診斷依據來自指南或者規范的疾病定義，臨床表現，影像學檢查數據等，住院時間也有科學的規范，否則，則可認為是診療不規范的行為。

　　總體而言，癌癥臨床路徑能合理控制醫療花費，對患者有絕對的利益，對長期醫療過度的單位具有效制約作用。

　　提升患者知情權和選擇權

　　路徑的另外一個進步之處在于，在知情權和選擇權上給予患者更大的透明度。北京307醫院乳腺癌專家、主任醫師江澤飛教授就積極肯定了乳腺癌臨床路徑將HER2檢測列為乳腺癌預后的常規檢測，他指出：“作為重要的乳腺癌預后判斷因子，HER2陽性（過度表達或擴增）預示著這類人群比較容易發生病灶遠處轉移。”

　　據江澤飛提供的數據顯示，10年前，乳腺癌HER2的檢出率只有35%，現在到了80%的標準；沈琳教授表示，胃癌的HER2檢測率還比較低，只有10%～15%之間，而強陽性病人——就是從治療里獲益的人群大概只有16%～17%的水平。

　　沈琳認為：“判斷一個檢測項目的價值主要看其診斷價值和治療價值，一組費用為80～120元的HER2檢測價值，遠遠大于免疫組化（抗原抗體反應）的意義，對患者的預后和存活周期有緊密的影響，胃癌HER2強陽性患者的疾病風險和死亡的風險可以下降30%以上，是明顯獲益的，也是醫學診療對患者知情權和選擇權的尊重。HER2檢測如果呈陽性，還有一只靶向藥物藥赫賽汀可作選擇。在告知病人后，他可以按照自己的經濟條件選擇接受治療或者不接受。但是如果連知情權都沒有，對于患者等于是喪失了一次活的機會。”

　　行政強制推行

　　在路徑的推進方面，無論是沈琳，還是江澤飛，總體上都認為是積極有效的。

　　路徑作為國家行政命令，在衛生部的推進下，結合各級醫院的醫務部門有效組織學習培訓，對我國大中小醫院的醫院都是一種很好的規范作用。

　　在沈琳看來：“既然是國家標準，那么在推廣和執行上，所有醫院的標準都必須是一致的。在我國，醫院層級方面的差別顯著，醫生素質和專業能力方面還有很大的參差，特別是醫生分類不明確這點，導致內科醫生、外科醫生和消化道醫生都可以進行化療等腫瘤治療，所以普及學習是不可或缺的。”

　　如何落實路徑，不僅僅是學習就可以，江澤飛表示：“在執行監管發面，建議衛生部門和醫政部門，將醫院對路徑執行情況納入衛生部門的等級評審和質量控制，成為行業標準。江澤飛認為，除了媒體監管，公眾、和行業監督外，行業自律也是重要的一點。建議大醫院專家利用學術交流和培訓等機會，積極向基層醫生進行宣講；大醫院的專家也要規范自身的行為，規定不能做的事就堅決不做了，可以做的事爭取做好，醫療安全就有保障了。”

來源：醫藥經濟報　　作者：裘炯華

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