從病例談慢阻肺急性加重期的基層處理

　　第一步：控制感染

　　由于老年人常合并多種基礎疾病，容易因為感染引起器官功能不全，同時感染控制不良也可能誘發膿毒血癥，所以，控制感染應是治療過程中的重中之重。

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者通常存在長期不規范使用抗生素和激素、自身免疫低下等情況，所以選藥時盡可能按照“重錘猛擊”策略選用抗菌譜廣、殺菌力強的藥物，并且藥物使用要符合藥代動力學特點。例如，青霉素類、頭孢類（頭孢曲松除外）抗生素半衰期較短，體內血藥濃度維持時間也短，須多次給藥。

　　上期本版病例中提到，鄉村醫生給患者使用了頭孢哌酮／舒巴坦，從痰培養和藥敏情況來看，其選藥正確，但是一天給藥1次的用法不對，所以療效不佳。由于不少鄉鎮醫院和社區衛生服務中心沒有做細菌培養的條件，患者常須行痰液涂片檢查，醫生再結合患者痰液顏色和經驗選用藥物。選定藥物后在使用時一定要注意藥物的藥代動力學特點，如了解藥物的半衰期、在肺內的分布情況、血漿蛋白結合率和不良反應等，更換其他抗生素時應盡量在使用抗生素3天之后再行更換。

　　第二步：暢通氣道，糾正缺氧

　　①基層醫院常犯的錯誤之一是只要患者雙下肢水腫就限水，有的醫生甚至還會對患者進行利尿。其實補足水分才能更好地稀釋痰液，降低呼吸道分泌物的粘滯度，有利于痰液排出。

　　相反，在痰液未得到稀釋前使用鹽酸氨溴索之類的化痰劑是達不到暢通氣道的目的的。當患者存在水腫時，應仔細判斷患者是否存在右心衰導致水腫而全身還處于脫水的狀態，以更好地糾正內環境紊亂。

　　在哮喘和AECOPD重度發作時患者常有水分喪失，同時存在抗利尿激素分泌增加，所以補水時須嚴密觀察尿量、口唇干燥情況和肺部啰音情況變化，并且及時進行血常規、尿常規檢查來指導補液。一般情況下，1500mL的生理鹽水足夠維持機體水化。

　　②目前，β受體激動劑的定量型氣霧吸入劑在基層使用廣泛，但仍有不少基層醫生不會用，更不會指導患者或患者家屬使用。該藥正確的使用方法是：

　　a.打開噴口的蓋，并用力震搖使瓶內混懸液達到均勻狀態。

　　b.緩慢呼氣直至不再有空氣可以從肺內呼出，然后立即將噴口放進口內，并合上嘴唇包緊噴口，以免噴出的藥物微粒消失在大氣中。

　　c.在口部開始深深地、緩慢地吸氣同時，按下藥罐將藥物釋放，并繼續深吸氣，盡可能使藥物微粒通過口咽部到達外周細支氣管。

　　d.將氣霧劑噴口撤出，屏息10秒，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后再緩慢呼氣，以增加藥物微粒在氣道和肺內的沉積量。

　　e.隨即用溫開水漱口，不要做吞咽動作，將漱口水吐出，在吸入糖皮質激素氣霧劑時尤為重要。

　　f.第二次與第一次吸入的時間間隔至少為1分鐘，以減少患者連續吸入造成的疲勞，并可增加藥物微粒在周圍氣道的沉積。

　　③對于喘息嚴重的患者，在排除高血壓、心臟病后可以使用0.1%腎上腺素0.2~0.3mL進行皮下注射，若病情無緩解，10~15分鐘后再用一次，經2~3次仍然不緩解一般不宜再用，須轉至上級醫院進行治療。這種方法不宜作為基層醫院常規緩解喘息的方法，只能在迫不得已時使用，且用量須嚴格控制。

　　④此外，激素亦可作為緩解喘息癥狀的一種常用藥物，且目前在基層使用普遍，但停藥前須逐漸減量。

　　第三步：糾正酸堿失衡

　　受條件限制，很多基層醫院不能進行血氣分析和肺功能檢查，因此不要輕易補堿，而應將重點放到糾正脫水以及電解質紊亂上。通常經過積極治療原發病、糾正水電解質平衡后，酸堿紊亂可能會自動糾正。若糾正電解質紊亂后患者病情仍緩解不明顯，須轉診治療。值得提醒的是，在沒有血氣分析時，基層醫生應注意在吸氧條件下將血氧飽和度（SO2）維持在90%以上，若低于85%，結合患者呼吸肌運動情況和患者氣促、呼吸困難情況，通常須盡快轉至上級醫院治療。

來源：醫藥經濟報　　　作者：胡林

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