揭2010版《中國慢性乙型肝炎防治指南》要點

　　找準抗病毒治療時機，已漸成對抗慢性乙肝的重要共識。

　　2010版《中國慢性乙型肝炎防治指南》指出，慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制乙肝病毒，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝細胞癌及其并發癥的發生，從而改善生活質量和延長存活時間。

　　近日，有專家指出，要實現降低肝硬化、肝癌發生率的慢性乙肝治療的總體目標，e抗原血清學轉換是必須理解及準確把握的抗病毒治療的重要臨床節點。

　　擇適當時機

　　根據初步統計，全世界有3.5億人攜帶乙肝病毒，每年將近100萬人死于慢性乙肝相關并發癥，包括肝硬化、肝細胞癌。另有相關統計顯示，我國目前約有9300萬乙肝病毒感染者，乙肝患者人數達2000萬以上，其中農村人群數量約為1100萬。

　　面對國內乙肝發病的嚴峻形勢，福建醫科大學附屬第一醫院肝病中心主任江家驥表示：“由于乙肝是由乙型肝炎病毒引起的，通過抗病毒治療，使肝臟的炎癥減輕，從而使肝病得到改善，不再進展；發生肝硬化、肝癌等疾病的機會大大減少，從而提高了患者的生存率，乃至生活質量。這已經在國際上很多研究中得到了證實。”

　　與此同時，國內外的一些研究也表明：越早實現e抗原血清學轉換，患者發生肝硬化、肝癌的風險越低。2007年發表在國際權威雜志《肝臟》上的一篇文章便指出：一項長達27年的研究結果表明，40歲以前實現e抗原血清學轉換的患者，其肝硬化、肝癌的發生率遠低于40歲以后實現e抗原血清學轉換的患者。

　　重慶西南醫院感染病專科醫院學科帶頭人王宇明更指出，實現e抗原血清學轉換，意味著疾病在一定程度上獲得了免疫控制，有望實現持續低水平的乙肝病毒復制、肝纖維化進程的停止或逆轉，降低肝硬化、肝癌的發生。

　　無獨有偶。中華醫學會肝病學分會主任委員、北京大學肝病研究所所長魏來早前也指出，乙肝患者只有堅持抗病毒治療，才能把病毒水平持續降到最低，從而延緩疾病進展到肝硬化或肝癌，這是乙肝患者回歸正常生活的基礎。

　　對此，四川大學華西醫院感染性疾病中心主任唐紅則提醒，醫生在為慢性乙肝患者選擇治療方案時，首先應該把握好治療的時機，他說：“如果應當進行抗病毒治療而沒有及時治療，會導致病情的延誤；如果患者還沒有到治療的時機就進行治療，那么藥物的效果往往會大打折扣。”

　　針對治療時機，唐紅向記者表示：“對于一般的慢性乙肝來講，乙肝病毒要達到一定的水平方可進行治療。這方面在中國還是比較清楚的：e抗原陽性的慢性乙肝患者，乙肝病毒≥105拷貝/ml；而對于e抗原陰性的慢性乙肝患者，達到≥104拷貝/ml就應該進行抗病毒治療。”

　　“除了考慮病毒的復制，還要考慮轉氨酶的水平。也就是說，對于一般的慢性肝炎，轉氨酶大于正常上限2倍的患者，則應該考慮進行抗病毒治療。但是也有一些其他的情況，比如肝硬化患者的疾病進展更嚴重一些，應該更積極地進行抗病毒治療，所以對于這部分患者，如果呈陽性就要進行抗病毒治療而不再去考慮病毒的水平。而肝癌患者、肝衰竭患者，以及肝移植的患者，也是需要進行抗病毒治療的，所以不要單純去看那個數字。”唐紅如是補充。

　　強調個性化

　　記者了解到，目前臨床上接受抗病毒治療的慢性乙肝患者中有8成使用核苷類似物藥物，已上市的4種核苷類似物中，替比夫定具有較高的e抗原血清學轉換率，各類藥物的中國注冊臨床試驗的1年結果顯示，替比夫定e抗原血清學轉換率高達25%，治療3年時有42%的患者可實現e抗原血清學轉換，在已上市的4種口服抗病毒藥物中表現卓越。

　　對于抗病毒藥物的選擇，解放軍302醫院肝病科主任張鴻飛表示，除了需考慮強效快速的病毒抑制，對e抗原陽性患者，更應該考慮能否盡早實現e抗原血清學轉換，以及停藥后持續應答。

　　張鴻飛進一步補充，除此以外，每種抗病毒藥物都有其適合、療效最佳的人群。以替比夫定為例，治療前乙肝病毒載量<9log10拷貝/ml且轉氨酶≥2ULN的e抗原陽性患者服用替比夫定，除了可以實現高的乙肝病毒DNA轉陰率和轉氨酶復常率外，還可獲得更高的e抗原血清學轉換率。

　　此外，在張鴻飛看來，慢性乙肝治療的精髓還在于個體化治療。“應當根據病人的疾病進展、背景、家族史、使用藥物、耐藥等情況，來進行個體化的選擇。”

　　據了解，乙肝的個性化診療從國外興起，近年來在我國快速發展起來。目前，國際醫學界臨床治療乙肝主要采用核苷類藥物和干擾素。而我國臨床使用的抗乙肝藥物基本上可分為3大類，即干擾素類、核苷類和中藥類。當中，核苷類抗病毒藥物是個性化治療的藥物基礎，安全性、耐藥性和療效性價比是個性化用藥考慮的重點。

　　事實上，除了用藥的個體化選擇，在監測、隨訪等乙肝治療的重要管理環節中，也同樣應該遵循個體化的原則：根據不同的治療方案，不同治療的個體，選擇不同的治療頻率。

　　“具體在執行過程中，針對病人選擇的藥物不同，針對病人個體的生理狀態（如，年齡不同，疾病狀態的不一樣，肝硬化的反應也不一樣），或者，有沒有服用其他藥物，以及根據治療過程中的不同反應，而選擇不一樣的隨訪頻度。”江家驥表示。

　　實現e抗原血清學轉換，意味著疾病在一定程度上獲得了免疫控制，有望實現持續低水平的乙肝病毒復制、肝纖維化進程的停止或逆轉，降低肝硬化、肝癌的發生。

來源：醫藥經濟報　　作者：歐慧敏

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