“醫聯體”重劃醫療格局

　　“兩會”期間衛生部部長陳竺在接受媒體采訪時表示，醫改下一步最重要的是建立醫療聯合體（下稱“醫聯體”），旨在讓基層醫院真正強起來，和大醫院上下聯動、溝通，形成一體化的構架。

　　而中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南的觀點是，“醫聯體”可以發揮多種作用，只要符合參加者的目標和期望，都算是對參加者而言的理想狀態。從社會角度講，可以通過“醫聯體”提高效率和資源的有效利用，同時有助于改進服務質量和增進病人的滿意度。

　　多家試水

　　上月，北京第3家“醫聯體”試點已由世紀壇醫院牽頭成立并運行，這意味著繼朝陽醫院、友誼醫院兩家“醫聯體”試點成立之后，北京進一步推廣由區域內不同類別醫療機構合作的模式。

　　據世紀壇醫院院長徐建立介紹，世紀壇醫院將發揮三級甲等醫院的技術優勢和資源優勢，逐步提升成員單位的醫療服務水平。“‘醫聯體’內的成員之間已經建立了遠程醫療會診平臺，實現世紀壇醫院對成員單位的業務指導和技術支持，世紀壇醫院的專家團隊會對成員單位定期查房、出診和會診，同時免費接收成員單位醫務人員進修學習等。”

　　而在去年11月成立的“朝陽醫院醫療聯盟”是北京成立的首個“醫聯體”，聯合了區域內1家三級醫院、2家二級醫院、7家社區醫院。運轉以來，實現雙向轉診上轉131人次，下轉73人次，平均住院日由11.32天降至10.92天。

　　除北京外，日前山東濟寧也出臺了《縣級以上醫院幫扶式托管鄉鎮衛生院指導意見》，在全市4家市級醫院、36家縣級醫院、118家鄉鎮衛生院、1571名衛生技術人員已開展對口支援工作的基礎上，探索建立“醫聯體”。目前，濟寧市已有11家縣級以上醫院與13家鄉鎮衛生院建立了幫扶式托管關系。此外，河南省目前也以鄭州大學附屬鄭州中心醫院為牽頭單位，建立了由44家醫療機構組成的首家區域“醫聯體”，力爭實現優質資源區域內全覆蓋。

　　然而，蔡江南指出，國內目前試點的“醫聯體”運行情況不容樂觀，“還沒有聽說一個非常成功的‘醫聯體’，主要問題在于，是否有助于解決我國醫療衛生體制中的一些難題，例如看病難、看病貴，以及增加病人的滿意度和提高服務質量，如何跨越不同管理體制和部門所有制，來實現醫療資源的最優組合和有效利用。”

　　建“金字塔”就醫格局

　　“金字塔”格局即分層診療模式。對此，衛生部副部長馬曉偉認為，通過建設“醫聯體”推動分級診療格局來形成倒逼機制，將能夠促進相關部門完善管理、補償、運行、監管等配套政策。

　　依據衛生部設想，醫療資源未來將層級區分鮮明。在此前召開的全國醫療服務監管工作會議上，馬曉偉就提出了“135規劃”，即在全國創建100家國家級優質醫院，300家區域醫療中心，500家縣級優質醫院。此規劃的設立，旨在實現“大病不出縣”，將患者依據病情分散在各層級醫療機構。各層級醫療機構的醫生要到下級醫療機構去上班，帶動下級醫療機構的醫學水平的提升；下級醫療機構醫生也可以到上級醫療機構學習深造。

　　“即使在北京這樣優質醫療資源相當豐富的地區，也難以消化無序就醫的患者群體，更別說其他地區了。而且正是由于這一現狀和趨勢，才導致大醫院無度擴張、基層醫療萎縮和前期建設成果的浪費。”北京市衛生局局長方來英認為，“醫聯體”正是通過將同一個區域內的醫療資源整合，從而引導患者有序就醫，分層次就醫。

　　諸多難題待解

　　陳竺指出，建設“醫聯體”涉及到兩個問題：一是人事制度，如果認為只有專科醫生是一流的，三流的人才去做全科，那就無法調動積極性。另一個問題是醫保。如果醫保能按基層、二級、三級醫院這樣一個總包體系去報銷，自然會促進醫療資源的下沉。

　　然而現實中，記者了解到，“醫聯體”試點在推進過程中頗感困難重重。例如，部分藥品在大醫院銷售，而在社區沒有；醫院間信息系統無共享平臺，實施遠程會診又有一定困難等。而其中最突出的阻礙是，藥品目錄還未在聯盟成員單位開放，下轉病人難以延續治療；受醫保政策限制，聯盟內成員單位之間轉診的檢驗、檢查項目記費與定期結賬問題無法進行；在藥品價格上也面臨一定的阻力。比如，朝陽醫院已有1400余種藥品實施零差率，而社區衛生服務中心的零差率藥品種類僅為519種，如果患者轉診到二級醫院、社區醫院進行治療，藥費支出會增加。

　　對此，衛生、醫保部門希望研究出臺一些方案，比如研究在“醫聯體”內部就醫可保證享醫保待遇，同時，社區醫院用藥再擴容等。北京市人社局也曾承諾，社區藥品零差率目錄有望進一步擴大，常見病、多發病、慢性病這三類藥品將會擴容。

　　盡管如此，不少專家認為，“醫聯體”能否真正實現其使命，從現有的體制來看前景堪憂。上海交通大學副校長朱正剛表示，若沒有制度上的保障和相對統一及獨立的運營體系，要做好“醫聯體”很難。上海市政協委員金如穎則認為，盡管醫聯體以理事會為中心統一管理，運行更高效，但根本問題是“醫聯體”目前還不具備獨立法人資格，沒有獨立明確的法律地位，權責不明晰。

　　有感于醫聯體改革之艱難，結合醫聯體的目標作用，蔡江南建議，最主要的制度支撐就是打破部門所有制，實現資源的最優整合，同時落實醫療機構獨立自主的法人治理結構。人事制度的改革也是一個重要的條件，醫務人員只有在醫聯體內的不同醫療機構之前兼職、流動，才能發揮有效使用資源的作用。

　　蔡江南認為，“醫聯體”的建設需要與病人如何使用醫療資源的就醫行為變化結合起來。如果病人仍然任意就醫，不受任何約束的話，醫聯體便無法發揮管理病人的作用。而關于推進的速度問題，應當發揮醫療機構本身的積極性，不能簡單采取政府單刀推進的做法。

　　從社會角度講，可以通過“醫聯體”提高效率和資源的有效利用，同時有助于改進服務質量和增進病人的滿意度。

來源：醫藥經濟報　　作者：劉卉

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