籌資：基藥制度缺失的鏈條

全國“兩會”期間，陳竺對媒體表示，新版《基本藥物目錄》即將公布，藥品品種將從第一版的307種擴大到500多種。他透露，第一版只是基層版，抗癌藥、心血管重癥藥、神經系統和精神類用藥、血液制品等一個都沒納入，新版基藥目錄則基本涵蓋。基本藥物制度推進在取得進展的同時，也面臨諸多問題，其中，設立省級周轉資金支付貨款，就是完善基本藥物制度的重要措施之一。

基藥本身也需要籌資

籌資在各類社會活動中均具有基礎性作用。在世界銀行和WHO界定的衛生系統基本功能中，籌資都是第一位。在WHO建議國家藥物政策框架和基本藥物政策文獻中，籌資均是關鍵環節之一。

長期以來,中國的藥品既是治療疾病的物質，也是醫療技術服務低定價政策下政府交給醫院的籌資工具。藥品除了物理屬性，還具有營利性的經濟屬性。新醫改啟動后，基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，基本藥物制度作為其中重要一環，通過集中招標采購降低價格并實行零差率銷售，使得這些藥品擺脫了籌資工具的性質，回歸為單純治病救人。

基藥擺脫籌資工具的性質只是第一步。事實上，與醫療服務一樣，基藥本身也是需要籌資的。這一點，在制度建設初期可能來不及兼顧，只有制度運轉一段時間之后，才會體會到它的重要性。基藥應該如何更好地籌資？在制度建設中尚屬缺失的環節。

省級周轉資金起完善作用

作為政策的一個部分，籌資機制解決的是政策實施所需資金問題。基本藥物制度在實施之初就已暴露出籌資方面的缺陷，比如醫療機構周轉資金問題、藥品采購的回款問題等等。實施基本藥物制度，要求醫療機構縮短藥品回款時間，但醫院主要收入還是藥品，醫保大多也是后付制，周轉資金就成為院方執行政策的障礙。結果是藥品回款時間難以有效縮短，醫院運行出現經濟困難，部分地區衛生院債主紛紛催債。2010年，國務院啟動基層醫療衛生機構債務化解工作，與此不無關系。

設立省級周轉資金，對于通過集中采購進一步降低基藥價格也將起到重要作用。根據目前的運行機制，大部分地區醫院用藥仍是醫藥企業在墊付這筆資金，回款周期長，企業不得不把藥款利息計入藥價。

據測算，藥品價格中有５%~10%左右是回款周期過長所帶來的資金成本，這些成本最終還是患者和醫保基金買單。基本藥物制度實施之初規定了回款時間不得超過2個月，但由于沒有資金保障，各方對此均沒有信心。現在，有了省級周轉資金，預計企業投標報價將會進一步下調。如果能夠進一步完善信息系統，核算出每種藥品的總招標量，并與周轉資金使用相聯系起來，那么，基藥招標“量價掛鉤”的目標就基本實現了。

進一步明確制度內涵

基本藥物制度建設過程中，仍然存在制度功能定位的問題。最主要的問題是：基本藥物目錄與基本醫療保險用藥目錄之間有什么不同？兩個制度的相互關系是什么？

回答上述問題有不同角度。比如，從針對的政策問題上，醫保針對的是就醫經濟風險，而基藥制度針對的是藥價虛高、質量保障不力、公平可及性差，并且要取消“以藥補醫”的機制。從制度定位上，基藥制度是藥物供應保障體系的基礎，三項醫療保險分別是醫療保障體系的一個部分。兩個制度之所以引起相互定位的爭論，一是由于我國“醫藥分開”尚未取得實質性突破，另一個重要原因則是基本藥物沿用了醫療服務的籌資機制在運行。政府投入、患者付費、醫保報銷三條途徑以及資金管理流轉途徑完全一樣，難分彼此。

籌資機制不健全帶來的更不利的影響就是基本藥物制度的目錄建設和績效評價問題。這個制度能夠保障到什么水平？應該納入哪些藥物？都與籌資水平密切相關。如何評價基本藥物制度，要與投入水平相對比。

這些問題在中國國情下尤其重要，涉及基本藥物制度發展方向，是走第三世界國家免費供藥的道路，還是走歐洲逐步與醫保制度整合的道路，或是走澳大利亞醫藥各成體系的道路？哪種方式更好，在未來幾年中必將引發新爭論。

建設的基本思路

籌資機制建設是最直接的利益分配，難度可想而知。在政策效果尚不確定的情況下，2009年，國務院繞開基本藥物籌資環節，從服務環節直接入手，是當時推進制度的必然選擇。運行到今天，籌資所導致的問題已經嚴重制約了基本藥物制度的完善，籌資機制建設理應提上日程。

當然，建設籌資機制理論上并不困難，核心是明確服務目標，測算資金總額，確定資金來源，確定資金籌集和使用管理主體等幾個環節。但其中涉及的利益關系是最難以處理的問題，能否取得突破，還要看行政層面的改革進程。

來源：醫藥經濟報 作者：傅鴻鵬

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