政協委員議醫改：試點至今無實質突破

公立醫院改革下一步

公立大醫院集納著全國最優質的醫療資源，堪稱醫改的“國家隊”，它們為何會在此番改革中呈現“作壁上觀”的態勢？公立醫院改革這盤棋究竟會怎么走？

3年前即已吹響的改革號角，似乎仍未穿破公立醫院的重重迷霧。

全國政協委員、中華醫學會副會長吳明江向《瞭望》新聞周刊評論說：“公立醫院改革試點到現在，沒有取得實質性突破。”

全國政協委員、北京大學口腔醫學院副院長林野贊同這一觀點。他說，公立醫院改革目前還沒有明確的方向，也沒有觸及核心問題，現在進行的諸如優質護理服務、預約掛號、控制醫療費用不合理增長等，還僅是公立醫院的正常工作。

對此，全國政協委員、國務院醫改辦主任孫志剛給出解釋：醫改進行到現在，主要是圍繞基層醫療機構做文章，醫改還沒有改到公立大醫院。

而公立大醫院集納著全國最優質的醫療資源，堪稱醫改的“國家隊”，公立醫院改革這盤棋究竟會怎么走？

投入不足

也有觀點認為，在2010年公立醫院改革試點啟動之后，公立大醫院并非全無變化。

全國政協委員、北京大學第一醫院院長劉玉村以其所在醫院為例說，醫改3年多來，醫院大樓起來了，設施設備到位了，工作效率提高了，服務水平增強了，并且醫院的效益沒比原來差。“我是一步一步看到自己醫院的變化，我覺得大家還是要對公立大醫院的進步給予充分肯定。”

劉玉村打比方說，解決問題的辦法通常有3種：一種是“佯攻”，看似挺熱鬧，其實不真打，但可能這架勢把里面的人嚇破了膽，也就真解決了問題；第二種是“圍而不攻”，即長期圍著你，逼著你去解決問題；最后一種是真正的攻堅克難，強行解決問題。“公立醫院改革已經經過了佯攻的階段，現在是圍而不攻，各種力量正在角力。”

劉玉村認為，公立大醫院辦得越好，基層醫療機構的患者就會越少，但公立大醫院的院長又絕無理由將自己的醫院越辦越差：“公立醫院改革的主力軍是大醫院，因為醫療人才的培養是有周期的，基層醫療機構人才的到位要靠時間、要靠等待，這是誰都沒有辦法改變的客觀規律。這個時間大概會是10年到15年，那么在此期間，甭管外面怎么變，公立大醫院還是要努力，要沉下心把自己的醫院辦好。”

辦好公立醫院，離不開財政的支持。

中國衛生部部長陳竺在2012年的夏季達沃斯論壇上表示，中國的衛生費用占GDP比重僅為5.1%，不但低于高收入國家的平均數值8.1%，而且低于低收入國家的平均數值6.2%，與中國同在金磚國家中的巴西和印度則分別達到9%和8.9%。

全國政協委員、首都醫科大學北京宣武醫院神經外科主任凌鋒說，衛生一般和教育相對比，2012年，中央財政共安排醫療衛生支出2048億元，與此同時，中央政府向教育安排投入3700多億元；2013年，中央財政教育支出4132億元，衛生則為2600億元。“從投入比例的增加幅度看，衛生最高，為27%，但從絕對數值看，衛生比教育獲得的財政支持還是相差很遠。”

據凌鋒計算，在2600億元的醫療衛生投入中，僅新農合從240元提高到280元這一項，就要花去500多億元，那么，倘若把剩余的2100億元資金分攤到現存的18000所公立醫院，則平均每家醫院只能獲得1100多萬元投入。“對一個三級甲等醫院來說，這筆錢只占其運轉費用的約10%，顯然非常不足。”

此外，即使是這個相對較低的衛生費用投入，能否得到合理、科學的分配也有待驗證。

作為一名老政協委員，凌鋒回憶說，在過去的5年中，醫衛界政協委員不斷要求增加國家對衛生的投入，“大家要求了5年，現在也的確上漲了27%，但投入總量還是偏低。”

接下來的問題是，在財政投入嚴重不足的情況下，公立醫院改革將向何處去？

確保錢用在刀刃上

凌鋒的答案是，用一個精妙的頂層設計，確保錢用在刀刃上，而不是去撒胡椒面。

在她的設想里，這個頂層設計應當以完善公立醫院法人治理結構為突破口，以調動全體醫務人員積極性為主要手段，最終達到深化公立醫院體制機制改革的目標。

全國政協委員、衛生部副部長黃潔夫也是頂層設計的倡議者。他表示，公立醫院的弊病就是帶有壟斷性質、缺乏競爭，缺少進一步改革的動力。為此，他提出一個類似教育部“211”工程的建議，即遴選3000家左右的各級公立醫院，由政府“包”下來，其他醫院則松綁、放開，允許社會資本參與。

本刊記者獲悉，目前中國共有2萬多所醫院，其中絕大多數是公立醫院。在這些公立醫院中，政府投入約為醫院收入的7%～15%，剩下的運營費用要靠醫院自己解決。“如果一直這樣下去，這個結就還是解不開。”黃潔夫說。

按照黃潔夫的想法，“2、1、1”分別代表2000所左右的縣級水平的醫院、1000所左右的省市級醫院和100所左右的國家級醫院，這個評定應該公開、透明，讓人民群眾，特別是醫務人員廣泛參與，而不是由官方來評定是否入選。“為了創建這3000來家‘211’醫院，各級醫院都會動起來，醫院就會拿出讓人民群眾滿意的措施來。”

比如，縣級醫院包括縣中醫院、縣人民醫院等，數量很多，如果是一個好的評定機制，那就可以調動縣級醫院的積極性。而這2000家縣級醫院應該能夠覆蓋70%的農民，為其提供基本醫療服務，同時，地方財政也能夠支持得起。

再如，挑選100所左右的國家級重點醫院，這些醫院代表國家的醫療水平，也能夠提供一些特殊服務，如外交需要等。“當前公立醫院幾乎壟斷全部醫療資源，越大的醫院壟斷的資源就越多，排的隊也越長，它們缺乏競爭，沒有進一步改革的動力。但在一個好的評定機制下，它也必須有所動作。”

黃潔夫說：“‘211’只是一個大概的數字，但這不是隨便想出來的，而是我和衛生部負責醫改的馬曉偉副部長幾經探討、根據政府財力測算出來的。”

凌鋒表示，決策者一定要想清楚，公立醫院改革究竟是需要“小崗村”還是需要頂層設計。“如果是需要‘小崗村’，那么在全國各試點城市中找一個典范推開即可。但似乎對醫療來說沒有這么簡單，公立醫院改革一定是一個多部門合作的事情。”

“借雞下蛋”與“殺雞取卵”

公立醫院改革的另一個關鍵，在于社會究竟以何種態度對待民營資本。

“國家既然沒有太多資金投入醫療衛生，沒有辦法養太多醫院，那我想就要‘借雞下蛋’，把市場向民營資本開放。”全國政協委員、阜外心血管病醫院心內科教授張澍說。

黃潔夫表示，社會著力建立一個以醫生自由執業為基礎的醫生人力資源市場和一批高水平的非營利性民營醫院，才能解決在市場經濟規律下的中國醫療體制問題。通過醫院體制改革，建立以私人診所或合伙人醫療中心為主體的競爭性全科醫生社區“守門人”制度，才能有效解決城鄉居民“看病難、看病貴”的問題，也才能有效控制醫療費用過快增長，保障國家財政中的醫保資金得到合理使用。

然而，現行制度與之頗有抵牾。“有的制度不僅不是在‘借雞下蛋’，根本就是在‘殺雞取卵’。”張澍說。

張澍分析說，“殺雞取卵”的現象之一，就是醫生的勞動強度、勞動時間等大大超過一般職業。“比如有的醫院說他們要保證患者就診當天即可全部看完，可醫生數量與之并不匹配，那么醫生就要加班加點，勞動強度很大，待遇卻不是很好，導致醫生隊伍人才流失的情況越來越普遍。”

張澍說，中國用僅占世界醫療資源3%的醫療總費用，維護了占世界總人口22%的人群健康。在這背后，并不完全是中國的設備、器材等比國外落后，一個很重要的原因是中國的醫生和護士平均收入很低。由于對醫療服務存在不合理的價格管制，大部分醫療服務定價并未考慮人力成本，醫生的勞動價值得不到合理體現。

“殺雞取卵”的現象之二，則是現行醫師職稱晉升考評中存在的重論文科研、輕臨床實踐的導向。全國政協委員、解放軍總醫院副院長范利認為，這種導向已經暴露出兩大弊端：

其一，醫生臨床水平明顯滑坡，醫療安全形勢嚴峻。范利說，一個人的精力總是有限的，要求大多數醫生既能為患者看好病又能在科研上不斷出成果，成為一個復合型醫生是不客觀、不現實的。面對晉升時眾多考試、科研和論文的要求，醫師只能縮減對病人進行觀察和管理的精力，有的甚至拿出80%的時間去搞科研，而醫生沒有足夠心思和精力對患者精心診療、人文關懷，極易導致醫患間出現矛盾。

其二，醫學科研脫離臨床，學術腐敗觸目驚心。范利表示，醫師晉升職稱標準中對科研課題、獎項和SCI論文數量的過高要求，導致一些科研一味追求高、新、尖，不注重臨床需要和實用，在成果鑒定之時，就是成果壽終正寢之日。更難容忍的是，由此導致的學術浮躁、論文抄襲、科研造假現象愈演愈烈。“當所有醫生都一窩蜂地去生產論文的時候，買賣版面、剽竊抄襲也就粉墨登場。”

凌鋒認為，如果說“看得上病”的問題已經通過基本醫療保障制度不斷擴大覆蓋面、提高支付能力有所緩解，那么眼前迫切的問題就是解決“看得好病”的問題。“說白了，醫院的運行機制一定要保障醫務人員的合理收入，調動他們的工作積極性，如果醫生沒有積極性，好看病是做不到的。與此同時，醫生自己也要修德，要以大醫精誠的態度對待病人，追求仁心仁術。”

來源：《瞭望》新聞周刊 作者： 張冉燃

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