專家稱中國應進入按病種分組付費階段

醫保的問題非常糾結。新醫改提高了醫保的覆蓋面和保障水平，但卻由此刺激了醫療需求，人均醫療費用和醫保基金支出快速增長。醫保基金壓力緊張的消息頻有傳出。

為了控制醫療費用和醫保基金支出，醫保開始探索支付方式改革，但目前的策略和做法主要是總額控制。但從過往實踐中可以看到，在醫療服務補償和醫務人員激勵機制沒有發生根本轉變的情況下，總額控制會造成推諉病人、使用目錄外藥品和耗材等消極狀況，導致患者不得不去大醫院和支付更多的費用，改革回到原點，即看病難和看病貴。

醫保改革正處于尷尬境地。清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏說：“醫生吃飯靠自己，財政可以少出錢；醫保基金控總額，醫保機構可以少費力；這說明我國醫療服務治理和醫保基金管理均處于粗放階段。”

在楊燕綏看來，符合這種治理需求的支付方式是按病種分組付費改革（簡稱DRGs）基于臨床路徑和實踐經驗達成的多維評價醫生行為的客觀標準和社會共識。

收入封頂，支出增加

記者：關于醫療保險基金，有兩個問題常會引起關注：基金壓力和繳費水平，且觀點繁雜。對于醫保基金的狀況，您是怎么看的？

楊燕綏：經過“十一五”階段的努力，中國醫療保險覆蓋了90%以上居民，距離十八大報告提出的全覆蓋并不遠，且保障水平也有大幅度提升。但必須要警惕的是，我們的醫保體系很快會面臨來自兩方面的挑戰。

首先是人口老齡化問題。未來十年，中國人口結構將發生很大變化。統計數據顯示，當前是中國勞動力人口最多的時期，勞動力人口和老齡人口（以65歲為標準）的供養比是9：1，隨著人口老齡化進程加速，約在2020年降到5：1，2030降至3：1，如果繼續執行一孩家庭政策即可能是1：1。根據實際贍養比的方法計算，應當減去在校生、失業人口、低收入人口和64歲以前退休人口。實際數據顯示，中國目前職工養老保險和醫療保險的內部贍養比為3：1。根據《社會保險法》的規定，退休職工不再繳納職工醫保費，但老年人的醫保基金支付是在職人員的3-4倍。

其次是人均醫療費用增長過快。人均醫療費用增長可以拉動消費和促進醫藥產業發展，但過快將會造成居民負擔和因病返貧問題。過去幾年單純“擴大覆蓋范圍”和“提高報銷范圍和比例”，缺乏對醫療服務行為的治理能力，人均醫療費用支出快速增長。測算結果顯示，1990-2010年歷年人均醫療費用增長率的幾何平均值為19.3%（城市居民）和17.4%（農村居民）。按照這個速度增長，老年人口的醫療費用很快將在GDP中占有相當大的比例。

這兩方面的挑戰，將給醫保基金帶來巨大的壓力。

記者：這個壓力能否通過籌資的改善而得到解決？

楊燕綏：醫保費率很難再提高了。以城鎮職工醫保為例，目前個人繳費比例為2%，企業為6%，加總應為企業工資總額的8%，對企業來說已經是非常高的成本了。當然，伴隨提高基本工資和實現收入倍增計劃，醫保基金在近期可能增加收入。但當工資增長達到極限，老齡人口增加，這個資源將逐漸減少。

城鄉居民的醫療保險繳費將達到280元，主要依賴財政收入。伴隨土地財政和人口紅利的淡化，這占政府支出的比重將越來越大，不可能無限增加。

這樣的話，在醫保基金收入封頂，而支出快速增長的情況下，醫保基金如何維持發展？

降低醫療費用增速

記者：那么在您看來，醫保基金的可持續問題如何解決？

楊燕綏：開源無望，只有合理節流。既要保持醫療費用與經濟發展同比增長，又要滿足職工和居民基本醫療服務需求，只有一條路，即按照《社會保險法》規定，用有限的醫療保險基金購買合理的醫療服務。因此，建立治理機制是核心問題。

我們都明白，能否看好病不在于花費200元還是2000元，而在于醫生的判斷、決定和醫囑的執行。什么是“合理的醫療服務”，怎樣持續解決看病難和看病貴的問題，有兩個治理指標：一個是宏觀指標，一個是微觀指標。

宏觀指標即指在衛生費用支出當中，政府、社會（醫療保險基金）、個人的比例達到30%：50%：20%（按照衛生部統計，2010年，政府衛生支出占28.7%，社會占36.0%，個人占35.3%）。在社會醫療保險全覆蓋的情況下，醫保基金支出應當占到衛生費用的50%，政府支出占到30%，個人支出降到20%以下，從而基本解決看病貴的問題。

微觀指標即指降低人均醫療費用增長率。我們的測算顯示，在人均醫療費用增長率降低50%~60%的條件下，基于現行費率即可以保持醫療保險基金長期收支平衡。

記者：也就是說，關鍵還是控制人均醫療費用過快增長的問題。其實也可以說是整個醫改的一個焦點問題。對此，您有怎樣的思路？

楊燕綏：我主要考慮三個問題：第一是公立醫院回歸公益性問題，以提供基本醫療服務為主、完善財務制度、合理補償醫生，樹立合理醫療服務的標桿，支持多元醫療服務市場的治理。沒有這個標桿就沒有治理界限和標準，政府則無從入手治理醫療服務市場；如果標桿具有負面作用，打著公益旗號滿足私利，不納稅還盈利，則會出現混亂局面。

第二是合理補償醫生。醫生是人力資本最高、社會責任最大和個人風險最高的群體之一，他們終生在學習和創造（每個處方都是研發的結果，且人命關天），理應得到最高的薪酬收入，且高于公務員、教授和律師。

解決公立醫院醫生補償資金來源的辦法，是在財政和醫療基金之間建立一個合理3：7開的比例，財政按照社會平均工資支付的工資等同于醫生薪酬的30%，另外70%用醫療保險基金支付，醫療保險基金的70%應當用于支付醫生的績效薪酬；在此基礎上將賣藥、索紅包的醫生和迫使醫生開具大處方（濫用檢查、耗材和藥品）的醫院行政，均視同醫務腐敗，與打擊政府官員腐敗同步進行。醫患領域不是真空，但也是相對的凈土，如果這里骯臟不堪，生命就不再寶貴，社會倫理道德已經沒有了底線，這是很危險的。

第三是如何補償醫生不能僅有醫院行政說了算，應當由患者評價。患者如何評價呢？患者的背后有專業團隊、醫保基金，共同制定多維評價醫療行為合理性的標準，基于社會共識共同執行這個標準，按照評價結果補償醫生，并對醫生建立信用檔案（從醫保醫師做起）。

來源：米內網 作者：劉涌

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