公立醫院改革轉型醫管分治

公立醫院作為我國醫療機構的主體，作為承擔醫療服務供給的主力軍，在這一輪醫療衛生體制改革中備受關注，是醫療衛生體制改革攻堅的重中之重。在先后啟動醫療保險支付制度改革、公共衛生管理體制改革、基藥制度改革等醫療衛生改革內容后，公醫改革已作為醫改的核心擺上日程，關乎新醫改成敗。

必然的轉型

由于計劃經濟體制的持續影響，公立醫院的性質在我國的定位基本上還是提供公益服務的事業單位。社會主義市場經濟大潮雖已給公立醫院運行帶來了方方面面的影響，但其核心定位依然與舊體制緊密相連，行政化、低效率、高成本是其基本特征。而市場經濟建設多年來，財政投入長久以來大手筆的投入并不多，也逐步迫使公立醫院在提供公益服務的同時尋求自我生存之道。

考慮到各級各部門所屬公立醫院的龐大數量以及由此產生的巨大影響力，外加醫院服務身居醫療衛生服務流程中心的特點，如果公立醫院不能轉型成為適應市場經濟運行規律的有效主體，不能擺脫低效率、高成本投入的發展路徑，不能通過改革重新成為醫療衛生公益服務的主力軍，那么醫療保險支付體系、公共衛生制度和基本藥品制度等改革的“成功”也只會是曇花一現。

公醫改革要實現單位性質的轉型、成長路徑的發現以及公益目標的實現，一切歸根結底還是要落實其作為醫療衛生服務主力軍對社會健康需要的滿足。這既需要體制性措施（如改善財政公立醫院投資建設機制），也需要改善公立醫院沿襲國企和事業單位運行機制導致的服務效能不足，要引入激活資源活力的新型運行機制，在揚棄中實現每一所公立醫院的效能全面成長。“醫管分治”作為先進的醫院運營理念，對于其轉型成長有著巨大的借鑒作用。

為什么分治

筆者以為，公立醫院運營機制改革的方向只能“醫管分治”，原因如下：首先，這符合醫療衛生機構發展規律的基本運營模式。

從發展歷史來看，在診所時代之前，醫師通過走鄉串戶為病患解決病痛，后來逐漸形成了診所機制；再后來由于技術的發展，疑難雜癥和重大疾病必須通過現代檢查檢驗設備來確診，也需要高清潔度和高配合度的手術室及各種專業團隊實現高難度的綜合性手術，這時就出現了現代意義上的醫院。此時，醫院作為重大投入的整合體協同醫師的專業人力資源完成救治工作，醫師和醫院是平等的合作關系，實現了原生態意義上的醫管分治醫院運營模式。

“醫管分治”符合醫療專業技術發展規律的分工合作機制，它確立了醫師和醫院之間是合作而不是從屬的關系，最大程度地保障了醫師工作的積極性。同時又通過專業化團隊的努力，幫助醫師節省出有效的時間進行診療服務和教學、科研，從而使得無論是醫院管理效率還是醫療品質都得到極大提升。

筆者了解到，即使是在中國臺灣地區這樣原本與內地相似的公立醫院占據主體地位的醫療服務生態，臺灣長庚紀念醫院引入醫師駐診合約的“醫管分治”運行機制后，也成功提升了公立醫院醫療服務品質和醫院經營的效率。

解決運營的事

解決公立醫院的運營問題，首先要解決定位問題，要解決定位問題，就必須處理好公立醫院的轉型問題。把公立醫院從適應計劃經濟體制的事業單位轉變到適應市場經濟運行體制的專業醫療服務機構的定位上來，要把公立醫院從公共服務的行政化提供者轉變為公共服務的專業化提供者上來，無論前者還是后者，都需要理清管理和醫療的關系，界定好管理和醫療的分工與合作。

“醫管分治”把醫療界定為醫院運行的核心標的，管理則通過服務醫療來服務病患的模式推進醫療專業化。而傳統的公立醫院運營，醫療品質和運營效率是一對突出矛盾，常因品質的需要就顧不上效率，強調了效率又會影響品質，這是醫管不分運營模式的通病。

“醫管分治”就是專業化分工合作的高效率團隊運行模式。首先，醫療和管理團隊的專業化分工保障了醫療品質——醫療業務由專業的醫療團隊來掌控，非醫療業務則由管理團隊整合護理、技術、檢驗、檢查、工程、技術等各支專業團隊來形成對醫療服務的支撐平臺；其次，這樣的分工在保障醫療服務品質水準的同時，通過引入專業的管理團隊，通過用低人力成本工作來置換出醫師醫療服務時間的辦法，專業化了醫療和非醫療團隊的運營效率，從而形成對醫療服務的高效率支撐，也形成了醫師團隊對病患服務的高效率，從而實現品質和效率的兼顧。這一兼顧，對于實現高品質的大規模量化服務具有非常現實的針對性。

改革三落實

運用“醫管分治”理念推進公醫運營改革，要從理念、組織和人員三個方面落實。

一是從理念上改變醫院和醫師的關系。“醫管分治”下醫院和醫師的關系本質上是合約關系，不是雇傭關系，所以對醫師的尊敬具制度保障，這種合約關系視醫師為醫院事業發展的合伙人，它們既是收益的共享者，也是風險的共擔者。“醫管分治”下，通過實行醫師費拆賬制度來對應醫師在醫療服務中付出的努力的補償，同時也是對醫師與醫院共擔經營風險的分享。醫師費制度既不同于固定工資制，也不同于崗位績效工資制，吻合“醫管分治”理念應對經營風險的醫院醫師共擔風險，共享收益的制度安排。

二是在組織形態上改變科室運營方式。針對科室運營，結合醫療服務的整體性和差異性需求，建立分科經營制度。醫院通過投入大型儀器設備、高品質手術室，通過管理團隊組建護理、技術檢驗等現代醫療服務運行必備的人財物條件，向醫師和病患提供整體化的醫療環境。各臨床科室則根據自身技術專長，向病患提供差異化的專業水準臨床服務，分科經營制度則保障了醫師們自主經營自身科室的基本權利，充分運用自主運營權，合理安排自己的人力，實現對病患最好的診療服務。

三是在人員配置上，為保障醫管分治的運行，除了醫師隊伍的專業化以外，還要建立專業化、職業化的管理團隊。其中最基本的管理團隊包括：文秘隊伍和專業經理團隊，幫助醫師處理各種事務性工作，讓醫師從日常瑣事中解脫出來；專業經理團隊，通過專業的經營管理知識和技能，幫助醫師對科室進行運營——從人力資源運用、損益分析、成本管控、績效制度設計到空間規劃等等，幫助醫師節省出時間服務病患，也有時間完成醫療教學和科研，有利于形成高效的醫療服務，促進高水平醫療服務品質的實現。

"醫管分治"把醫療界定為醫院運行的核心標的，管理則通過服務醫療來服務病患的模式推進醫療專業化。而傳統的公立醫院運營，醫療品質和運營效率是一對突出矛盾，常因品質的需要就顧不上效率，強調了效率又會影響品質，這是醫管不分運營模式的通病

來源：醫藥經濟報 作者：楊長青

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