醫藥分開：向灰色利益鏈宣戰

　　2012年，在這個新一輪醫改推進的第三個年頭，有硬骨頭之稱的公立醫院改革拉開了序幕。

　　它以破除以藥養醫為宗旨，以醫藥分開為利器。多個試點醫院顯示新政策成效顯著：在醫院收益和醫保負擔都沒有受到影響的情況下，門診次均費用、次均藥費和醫保患者自付部分費用均有所下降。

　　但這個號稱實現了患者醫院醫保三者三贏的新政策，并沒有完全打消患者的疑慮，也并沒有徹底解決看病貴的難題，依然遭遇著被專家和患者質疑的尷尬。也許，新事物都是如此，只有在不斷地打磨和修補后，方能經得起檢驗。

　　患者醫院醫保三者三贏

　　“新醫改后，最大的感受就是掛號真貴。掛一個普通號就42元，要不是有醫保，真是病都看不起了。”近日因有孕在身而頻頻進出北京朝陽醫院的劉燕對《中國產經新聞》記者吐槽。

　　上調掛號費，即增加醫藥服務費用，是取消藥品15%加成后所采取的補償醫院收益的一種方式。實施新醫改后，掛號費分別上調為普通號42元，副高號60元，正高號80元，專家號100元。

　　掛號費是貴了，但藥價卻下降了，取消了以往藥品15%的加成。“藥價真降了。就以我媽平時吃的這個降壓藥絡活喜來說，以前是38.1元，現在是33.14元。”劉燕說。但劉燕還是心存疑慮，“門診費上調了，藥價下降率，兩項相互抵消，豈不是患者負擔并沒有下降？”

　　但試點效果卻令人意外。北京市醫院管理局發布的數據顯示，北京朝陽醫院自2012年9月1日試點以來，9月的醫保患者次均藥費從277.4元下降到204.4元，下降了73元，下降比例為26.32%。醫保患者次均自付費用從185.1元下降到106.7元，下降了78.4元，下降比例為42.36%。

　　試點效果同樣令朝陽醫院院長陳勇吃驚：在醫院收益沒有下降甚至有所增加的情況下，為什么患者和醫保的費用卻下降了？

　　患者費用下降有醫保基金的貢獻。按北京市規定，在醫藥服務費用這項中，醫保定額支付每人次40元，醫保患者個人需要支付的費用分別是2元、20元、40元和60元。

　　三者之間的利益關系，經過多日的琢磨，陳勇才恍然大悟。取消了15%的加成，當醫院不再為獲得那15%的小利，去玩命地為藥廠藥商打工時，藥廠藥商的暴利也就下來了，患者、醫保的負擔當然能夠減輕。而醫院，由于沒有降低原先服務的質量和數量，由于醫改方案設計得比較科學，使得醫院的收益沒有減少，反而有所提升。

　　陳勇算了一筆賬：表面上看醫保有點冤，平白無故地就得給醫院40元。但若把這40元的收入反向平移到過去的以藥養醫，醫藥得賣出去266.7元的藥品才行，醫保要支出186.7元。如今，藥品與醫院收入沒了利益關系，醫生合理用藥，把看病患者的次均藥費省下來70元，由此醫保報銷次均節省49元，去除給醫院的40元醫事服務費，醫保還能再省下9元呢。

　　在陳勇看來，這里并非單純的數字轉換，而是從根本改變了公立醫院的補償渠道，醫院補償渠道由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。賣藥作為過去醫院最重要的收入來源被取消了，賣服務成為了醫院的盈利方式。

　　在新機制下，醫院不再給藥商打工，合適用藥，降低了患者的費用；取消了醫生開大處方的動力，相應醫保的支出也減少了：看起來，醫院、患者、醫保三者正在形成良性互動，演奏一曲和諧的交響曲。

　　灰色利益鏈仍存

　　作為一名普通的患者，看著醫院顯示屏上不斷刷新的藥價表，劉艷仍然犯嘀咕，認為藥價仍然偏貴。再說，“取消了加成，取消了醫院鼓勵醫生開大處方的動力，可并不能取消醫生在私下里為拿回扣而開大處方的動力。”

　　劉燕的疑慮得到了全國政協委員、中國食品藥品檢定研究室主任王國治的認同。王國治認為，表面上看起來廢除以藥補醫這個提法很令人鼓舞，但改革這一制度是否能扭轉目前看病貴的問題仍有很大商榷空間。

　　據王國治介紹，實際上醫院方面從藥品上獲得的收入遠遠不止15%的加成。一種藥品進院，包括進院費、勾標費、統方費、醫生的處方費等灰色收入，加上批零加成15%，可能占到藥品價格的40%到50%。醫院藥品收入除包括15%加價外，還包括藥品返利折扣與醫生回扣。在藥品中間差價的“返費”中，醫藥代表拿10%左右，其他的都作為回扣給了醫院和醫生，其中開藥醫生的回扣所占比例占到藥品中標價的40%左右。

　　一份由衛生部政策與管理研究專家委員會專家對某縣級公立醫院收入調查結果也印證了以上觀點：該醫院總收入6560萬元，其中藥品收入3750萬元，藥品實際支出約為2609萬元，從藥品中獲得的凈補償為1141萬元，實際加成率43.7%，扣除國家允許加價15%，在未涉及給醫生個人回扣情況下，醫院額外藥品收入就高達28.7%。

　　具體到藥而言，以山東魯抗生產的一種叫克林霉素磷酸酯的藥為例，該藥的出廠價大概是0.6元或0.64元，北京市的中標價是11元，零售價是12.65元，這個1.65元的差額就是15%的加價。取消15%的加價后，從出廠價到中標價中間的鏈條上，醫院和醫生的灰色收入，也就是回扣部分并沒有被觸動。

　　這樣看來，取消以藥養醫和醫藥分開并不完全是一回事。“零加價”賣藥無法控制藥品未進醫院前就已經虛高的藥價，也無法切斷藥價與醫院和醫生之間的利益鏈。

　　王國治建議，有關部門應該充分了解藥品流通價格的走向以評估醫院在藥品購買與銷售中實際收入情況，先解決了藥品招標虛高或虛低的問題，對藥品在醫院內的成本進行科學合理的計算后再提出解決措施。

　　這個工作建議由第三方獨立機構組織進行，或者由衛生機構、藥品監督機構、價格管理機構、工商及稅務聯合組成調查組。“解決醫藥分家和看病貴的問題，可不是取消一個15%藥品加成就能辦得到的。”王國治說。

　　這樣看來，要實現真正的醫藥分開，斬斷醫院和藥品之間的利益鏈條，讓藥品回歸至一個合理的價位，仍然還有很長的路要走。

來源：中國產經新聞

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