療效求差異抗血小板藥物臨床醫療新選擇

近日，替格瑞洛經由國家食品藥品監督管理局（SFDA）審批，獲取進口藥品許可證（IDL）在中國市場上市，這意味著抗血小板藥物在臨床治療中增添了一個新的選擇，同時也能彌補現有藥物個體療效差異顯著的不足，為醫生與患者的治療帶來了更多的選擇。

在雙聯抗血小板治療中，阿司匹林+氯吡格雷的應用一直占據主導地位，在藥物治療干預急性冠脈綜合征（ACS）的臨床治療中一直有重要地位。盡管如此，ACS發病后的死亡率還是逐漸升高。

據北京大學第一醫院心內科霍勇教授介紹，ACS患者1年后死亡率約15%，3年后遞增至25%，4年后可達39%；而且抗血栓治療不僅僅只停留在疾病的急性期，后期及后續康復中的抗栓任務也一直存在。一種更新型有效的抗栓替代藥物呼之欲出。

據沈陽軍區總醫院的韓雅琳教授介紹，替格瑞洛作為最新的口服抗血小板藥物，自2010年起被相關國際指南推薦，其中歐洲的兩個指南對于替格瑞洛的推薦優于氯吡格雷。

治療優勢

替格瑞洛在2010年12月即在歐洲上市，2011年7月獲得FDA批準上市，目前已在全球85個國家得到批準，被29個國家列入醫療保險項目，進入31個國家的病人自費目錄。

中國醫學科學院阜外心血管醫院高潤霖院士認為：“除了介入治療外，ACS患者抗血栓藥物治療是臨床關注的重點。SFDA批準替格瑞洛上市是中國ACS患者的利好消息。醫生將擁有更有效的治療選擇，幫助患者進一步降低心血管死亡時間的發生率，且不增加出血的風險，是一個具有里程碑意義的事件。”

高潤霖院士指出：“替格瑞洛優于氯吡格雷的最大特點是，它能直接作用于凝血酶受體ADP，無需經過肝臟中轉換酶的激活——這也使其有效地避免了在轉換環節中，因為人體轉換酶活性差異導致的藥物有效性的個體化差異——使得替格瑞洛適應的人群更為廣泛，能彌補氯吡格雷治療無效或者出現不良反應的患者在藥物治療中的缺失。”

此外，據了解，替格瑞洛在作用機制上與傳統的氯吡格雷有很大的不同。作為一種新化學分類的抗血小板藥物，替格瑞洛與凝血酶受體的結合是可逆的，有助于藥物半衰期以后凝血酶受體作用的恢復，不會影響血小板正常的凝血功能。

從作用機理上看，韓雅琳教授指出，替格瑞洛用藥后2個小時內能達到藥物作用的峰值，而其持續療效則與氯吡格雷無顯著差異。最后兩者的出血副作用數據在臨床試驗中無顯著差異。

在PLATO研究（一項headtohead患者預后研究）中顯示，與氯吡格雷組相比，ACS患者經替格瑞洛治療達12個月后，其心血管死亡、心肌梗死及卒中的復合終點相對風險進一步降低了16%，死亡相對風險降低了21%。

高潤霖院士總結道：“替格瑞洛的替代優勢，一方面顯示在新發病例的治療選擇優勢中，醫生將有更多的藥物治療方式可以選擇；另一方面體現在用氯吡格雷治療出現無效或不良反應嚴重的患者中，并且特別有助于中高危病人迅速抗凝血的緊急治療。而PLATO研究也顯示，只要長期正確服用替格瑞洛及阿司匹林的維持治療，患者的復合終點風險和死亡風險確實能有效降低。”

藥物經濟學考驗

一種藥物是否會優化一個國家患者的選藥，還要考慮一個藥物經濟學的問題。替格瑞洛目前在中國17家醫院416例患者中的應用還處在試點治療階段。據阿斯利康（中國）心血管代謝業務副總裁馮佶介紹，經過藥檢和藥品定價等程序，最快要到3月底，替格瑞洛才能正式在醫院和藥店等終端和中國消費者見面，而要納入醫保用藥和基礎用藥還需要一個更長的時間。

馮佶認為：“替格瑞洛作為一種新藥在中國上市，其治療費用會根據我國的國情而定，比如，美國的治療費用為46元/天，中國則會低于28元/天。”盡管高于氯吡格雷19元/天的治療費用，但是馮佶指出，還要考慮藥物經濟學中整個療程的打包費用，“從整體治愈效果而言，替格瑞洛具備一定的價格優勢。”

韓雅琳教授指出：“作為一款被納入中國兩項權威指南的抗血小板藥物，其納入醫保的競爭力也更為強勁，價格優勢也會逐漸呈現。”

不過，在經濟效益之外，防止ACS不良事件再發才是至關重要的。

韓雅琳教授指出：“特別值得注意的是，在應用抗栓藥物時，缺血和出血并發癥均可致命，長期死亡率是二者的復合結果。因此，必須找到抗栓治療平衡點，即心血管風險降低的同時不顯著增加出血事件。”

在心肌梗死和心絞痛等急性冠脈綜合征高發的今天，中國內地城市每年有近100萬的新增病例。此類冠心病發病急、病情重，往往導致患者因急性心肌缺血而死亡。因此，一類能有效抑制血小板聚集，減少血栓或缺血事件發生，出血副作用小且能適應更廣泛患者的藥物研究突破，將成為此類疾病患者的福音。

來源：醫藥經濟報 作者：賈巖

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