大病醫保“地方生存路標”各地踏上新征程

新年伊始，各地大病保險的推進工作也開始了新的征程。1月4日，上海市人大常委會89次主任會議透露，將于年內試點運行城鄉居民大病保險機制；同日，云南省昆明市政府常務會議審議并原則通過《昆明市城鄉居民大病補充醫療保險實施辦法》和《昆明市城鄉困難群體重特大疾病醫療救助實施意見》，于1月1日起正式實施；1月6日，吉林省政府官網發布《吉林省城鄉居民大病救治體系建設實施方案》，自2013年1月1日起施行。

與此同時，廣東省近日發布的《廣東省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革實施方案》透露，在汕頭、肇慶、清遠、云浮市開展城鄉居民醫療保險引入市場機制擴大試點的基礎上，2013年將在全省全面推開，50%以上的地級以上市正式實施。

目前，已有24個省份的部分市縣進行了城鎮居民大病醫保的探索，16個省份中的部分市縣進行了新農合大病醫保的探索。在各種模式中，“大病再保險”的頂層設計樣本——江蘇“太倉模式”，利用基本醫保基金購買商業保險作為大病補充保險，為新醫改提供了新思路，有望在全國范圍內推開。

商保提效

2012年8月30日，衛生部等六部門公布《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》，其范本的主要來源之一江蘇“太倉模式”引起眾多關注。所謂“太倉模式”，就是指當地社會醫療保險部門運作社會醫療保險統籌基金，通過向商業保險機構招標，引入商業保險管理優勢，加強醫療管理，對社會醫療保險參保人員在享受基本醫療保險待遇的基礎上發生的大額住院自負醫療費用，由商業保險公司進行再次補償。

在大病保險資金有結余的情況下，保險公司可扣除人員經費、運行費用和軟硬件投入等運作成本，如果沒有結余，這部分費用則由保險公司自己承擔。

除“太倉模式”外，江蘇的“江陰模式”也是由政府委托、交由商業保險公司運作，而“太倉模式”的特點是保大病，即將大病保險單獨劃分出來給保險公司。這樣一來，政府只負責執行終端、籌資、結算、政策和監督方面的職能，其管理費用由政府承擔，運行全部交由保險公司負責，自負盈虧，并承擔相應風險。

從目前的形勢來看，試行“政府主管、保險公司經辦的模式”對于保險公司本身來講，是一件十分樂意接受的“差事”，因為商保承辦大病保險的原則是“保本微利”，可以獲得一定收益。

另從國外經驗看，“政府主管、保險公司經辦的模式”也切實可行。例如德國、墨西哥等國都交由保險公司負責運營，政府則起到監督管理的職能。

筆者認為，引入商保并不意味著政府放棄主導地位，在太倉大病保險運作過程中，政府始終擔任主要角色，在運行過程中，政府全過程發揮著監管指導作用。大病保險政策包括保障對象、待遇水平、籌資標準等都是由政府統一制定。

此外，在遴選承辦商保公司時，政府也需要權衡利弊，考慮多方面因素，并制定嚴格的合作協議。而“太倉模式”，實質上是一個由政府主導的、商業保險機構承辦的政策性大病補充保險。

推廣價值

商保公司作為運營者進行協助管理，可提供高效率的服務和基金的使用率，提升大眾對醫保和醫療服務的滿意度。此外，商保公司在醫療健康保險方面有自己的全國性網絡，在軟件和系統維護方面也更勝一籌，具備專業優勢。

從太倉市及其他地方的實踐看，利用基本醫保基金購買大病保險，明顯提高了對參保人群高額醫療費用的補償比例，有效緩解了因病致貧、返貧的問題，放大了基本醫保的效用。

盡管存在籌資水平和保障水平上的差異，“太倉模式”通過拓展延伸基本醫保功能，從而基本解決了大病患者特殊的困難。作為一種創新醫保機制，其具有推廣價值，是值得在全國范圍內推行和借鑒的，不僅有力地推動了商業保險參與全民醫保體系建設的廣度和深度，也進一步加快了大病保障制度在全國的建立和推廣的進程。

開展城鄉居民大病保險，是國家進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，減輕人民群眾大病醫療費用負擔，切實解決因病致貧、因病返貧問題的重要舉措。支持商業保險機構承辦大病保險，則是一項重大的制度創新，從政策環境和制度層面，為專業健康保險公司創造了更大的發展空間。

目前，在衛生部管理的新農合方面，此一模式已經轉化為決策，正在全國推開。但在城鎮居民乃至城鎮職工的醫保支付體系方面的執行，則更多取決于人社部的決策，重在頂層設計。

然而，值得注意的一點是，從我國醫保體系的現實狀況出發，盡管“太倉模式”可以作為典型進行提倡，但并不是惟一的。需要結合各地的實際，哪種方式適合哪個地區，給予各地一定的政策靈活度，要有當地特色。

此外，幾大主管部門，包括醫改辦、衛生部、人社部等需進一步統一意見，將“太倉模式”進一步地研究透徹，包括將其利弊研究清楚后，才能進行行之有效的深度推廣。

目前已有20多個省份的部分市縣進行了城鎮居民大病醫保的探索，至少16個省份中的部分市縣進行了新農合大病醫保的探索。“太倉模式”利用基本醫保基金購買商業保險作為大病補充保險的模式，為新醫改提供新思路，有望在全國范圍內推開。

來源：醫藥經濟報 作者：周壽祺

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