公立醫院改革：實現醫療資源的社會化

我國新醫改三年多來取得的成就，體現在迅速建立了基本醫療保險的全民覆蓋，同時加強了基層醫療服務體系的建設，這與政府增加投入密不可分。在下一階段的醫改中，盡管政府投入仍要繼續增加，但是改革的動力需要轉向機制創新和體制改革。由于醫藥衛生體制內的問題在公立醫院中都有存在，因此公立醫院改革必將成為下一階段醫改的突破口和攻堅點。

目前一些主流的觀點仍將公立醫院中存在的問題簡單地歸因為政府投入不足，似乎只要政府擴大投入，就能夠解決公立醫院的公益性問題、“看病貴、看病難”問題、以藥補醫問題和醫患矛盾等問題。不可否認，這種觀點有其合理性的一面，即公立醫院的收入必須主要依靠政府支持，才能夠成為一個以提供公益性醫療服務為主的醫療機構，也就是說，只有以提供公益性醫療服務為主的醫院才是名副其實、真正意義上的公立醫院。但是問題在于：我們是否有必要和有可能將我國大多數醫院辦成這種真正意義上的公立醫院？

醫療服務并不都是公共產品

我國目前有兩萬多家醫院，其中大約2/3是所謂的公立醫院。而更準確衡量公立醫院規模的指標是醫院床位，即我們目前大約90%的醫院床位在公立醫院內。這表明我國目前的醫療服務業仍然是一個政府高度壟斷的行業。如果這么多的醫院是真正意義上的公立醫院的話，我們目前存在的許多問題將會消失（盡管會產生其他的問題）。

真正意義上的公立醫院必須提供免費或低于市場價格（和成本）的醫療服務。這樣的醫院必須并且只能主要依靠政府的財政收入支持，而無需靠病人的支付來生存。但我們要問的是，政府財政是否有可能支持90%的醫院床位？因為這需要政府財政收支發生根本性的變革，即增加稅收，并將大量的財政收入用于養醫院。即使我們目前的財政收入有可能支持這么多的醫院，也還存在是否具有可持續性的問題。

在世界歷史上，還沒有過一個像我國如此巨大規模的依靠財政養活的公立醫院系統。如果我們的財力做不到的話，必然就會出現目前存在的名不符實的情況，即掛著公立醫院的招牌，干著卻不是公立醫院的事情。我們目前的公立醫院，從全國平均來看，大約只有10%的收入來自于政府，其余90%要依靠醫院自己創收，即從醫保的支付和病人直接付款中獲得收入。這種收入結構與許多國家的民營非營利性醫院一樣。在這樣的收入結構下，我們要求醫院履行真正意義上的公立醫院的職能，只能是自欺欺人。因此，如果我們還希望保留一些名副其實的公立醫院，就只能減少公立醫院的數量，從而才有可能依靠政府財政支出將這些醫院打造成真正的公立醫院。

極力保持如此巨大規模的徒有虛名的公立醫院，在很大程度上與我們的一種錯誤認識有關，即認為醫藥衛生主要是一種公益性的行業。事實上，只有公共衛生才屬于公共產品，即是一種人們必須共同使用的東西，在使用或消費上無法在使用者之間相互隔離開來。還有一些醫療服務具有公共產品的特點，但因具有特定的人群，其本身并不是嚴格意義上的公共產品，例如精神病治療、傳染病預防治療、對社會貧困人口的救死扶傷。在這些醫療服務項目上，盡管在使用上可以分隔開來，但我們無法完全依靠病人的支付來得到補償。這些病人的疾病如不得到解決，會對其他人產生身體上或精神上的影響。只有在上述這些領域內，我們才有理由要求政府來支付。

朝“真正意義”邁進

根據以上分析，真正意義上的公立醫院只應當限于傳染病醫院、精神病醫院、向貧困和特殊人群提供免費或低價服務的醫院。這些醫院的收入主要依靠政府財政以及醫保的支付，而不是從病人那里得到支付。在新醫改開始時，我們曾經爭論，政府的支出是應當主要投入需方（病人或醫保）還是投入供方（醫療機構）。現在看來，對于真正意義上的公立醫院來說，政府支出直接投給醫院將會更加有效，而無需經過病人或醫保之手進行轉交。

鑒于我國還有許多經濟不發達地區，包括邊疆少數民族地區，因此我們可將目前1/2的公立醫院轉變為真正意義上的公立醫院。

考慮到我國目前法制建設和政府監管能力的現狀，筆者并不主張將現有的一半公立醫院馬上進行所有制上的改變，即轉變為民營非營利性醫院。更為穩妥的辦法是，在保留公有制的前提下，進行公立醫院法人治理的改革，將人、財、物經營管理權下放給醫院本身，同時取消這些醫院的事業編制，讓醫院享有充分的用人權和收入分配權。完善的法人治理結構改革，將使這些醫院在本質上獲得與民營非營利性醫院一樣的權利，即主要依靠自己創收來生存和發展。在必要的情況下，政府可

以通過購買服務的方式向這些醫院購買公益性服務。

為了避免概念上的混亂，筆者建議只允許那些真正意義上的公立醫院保留公立醫院的名稱，而將那些實行法人治理結構的公立醫院和民營非營利性醫院一起稱為社會醫院，將那些民營營利性醫院稱為民營醫院。社會醫院享有完全的經營自主權，盡管其所有權可以在名義上屬于國有，但在事實上其所有權屬于整個社會，而不屬于某一個政府部門或任何個人。其收入來源主要來自于醫保和病人，政府也可以提供一些支持和購買服務。社會醫院享有免稅的待遇，但是必須向社會提供一些相應的公益性服務。任何個人和團體不能分享社會醫院的利潤，而其贏利只能用于醫院本身的生存和發展。

筆者認為，一個合理的布局是社會醫院將來能夠占到我國所有醫院的50%，而公立醫院大約占30%，民營醫院占20%。社會醫院的優越性在于，能夠真正實現醫療資源的社會化：其收入來自社會，其贏利用于社會。醫療資源社會化的最重要表現還在于，社會醫院需要在醫院與醫生的關系上進行改革，除了保留部分住院醫生外，將大部分醫生和門診服務分離出去。這樣，醫院與醫生的關系就成為一種彈性的簽約合同關系。在這種新型的關系下，醫生在醫院之間彈性流動，醫生資源變成社會化，不屬于某一家醫院壟斷。與此同時，醫院本身的醫療設備也實現了社會化，可以讓許多獨立的簽約醫生使用。

綜上，公立醫院改革的出路和途徑在于實現醫療資源的社會化。

（作者系中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任）

微博互動

中新：經濟學理論可以證明，純粹的公立醫院存在的問題與國有企業存在的問題相似，只不過在醫療費用完全由政府承擔的時代，人們不會注意到這一點。進行醫改的原因之一，就是因為財政無法承擔公立醫療機構低效率運行之累。但當前的醫療服務體系貌似偏向了商業化，而非市場化。醫療服務體系改革的方向不是國家化，也不完全是市場化，更不應該是商業化。正確的方向應該是社會化。

茗茗：公益性服務未必一定要由政府提供。社會自身就可以為自己提供公益性服務。我們可以設想，假如政府采取合理的激勵措施，會有一些民間慈善機構創辦公益性醫院，為某些群體提供免費或低價服務。問題在于，目前政府對于民間從事慈善公益事業尚限制多多。

米蘭花開：醫療資源社會化的一種實現方式是市場化，即私人、民營企業進入醫療服務市場，以及將部分公立醫院改制成為民營醫院。除了鼓勵社會資本開設普通醫療機構之外，政府應當鼓勵醫生個人或合伙在城市、鄉村和社區開辦私人診所，為民眾提供家門口的基本醫療服務。

經緯小天：可考慮的一種方法是：為目前的公立醫院設立一個社會化的控制機制，即每家醫院設立一個理事會，其成員除包括醫療相關人員外，還應包括其所服務社會的普通民眾代表、律師或學者，由他們對醫院的重大事項進行決策，并與政府主管部門共同負責遴選醫院管理層。

來源：中國醫藥報 作者：蔡江南

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