專家稱中國醫改利益集團盤根 先要制度公平

著名經濟學家王福重通過闡述“舊醫改”和“新醫改”的措施和執行情況，指出中國醫療體制改革的當前的困境和未來的出路。

近日，中國副總理李克強指出，用改革的最大紅利讓廣大人民受益，堅決防止“等錢救命”等沖擊社會道德底線的現象發生。這為今后一個時期深化醫藥衛生體制改革指明了方向。

醫療費用增長之所以成為各國醫療體制改革關注的焦點，主要在于醫療費用大部分通過稅收或者個人繳費籌集。這既關系到國家財政的可持續性，也關系到代際（主要是在職人員與退休人員）間的轉移支付。

著名經濟學家王福重通過闡述“舊醫改”和“新醫改”的措施和執行情況，指出中國醫療體制改革的當前的困境和未來的出路。

方向錯誤的“舊醫改”

老百姓把自己在醫療上面臨的窘境，高度概括為“看病難”和“看病貴”。奇怪的是，在很大程度上，看病難和看病貴居然是多年醫療體制“改革”的結果。這個所謂的改革，從一開始就出現了方向性的錯誤，這種錯誤是對疾病性質，以及政府在醫療中責任的誤解等因素共同促成的。

過去的公立醫院是純粹的事業單位，實行財政差額預算管理，也就是醫院不能賺錢，不能實行自負盈虧，如果醫院的支出大于收入，有了虧空，這個差額由財政來彌補，如果收入大于支出，財政以后就減少對醫院的資金支持。

醫院自負盈虧后，就變成了企業。如果財政不給補貼或者減少投入，醫院和醫生的收入減少，醫院就得自己想辦法增加收入，此后醫院的首要任務很明確，就是增加收入、賺錢，這叫“醫療產業化”。

醫療產業的“改革”源于財政壓力。進入20世紀90年代后，由于分權化改革，民營經濟蓬勃，國企經營困難，財政收入增速減慢，而支出卻增加迅速，特別是從國企下崗的大量職工需要下崗生活費，企業關停并轉也要花費大筆資金，出現了嚴重的財政困難，增收減支是各級政府的頭疼病。哪些支出能削減呢？行政管理費不能減，這是自己為難自己，經濟建設費也不能減，正靠它創造GDP呢，只好減少社會保障類支出。醫療市場化，就是在這個背景之下出籠的，正好可以借著市場化改革的名義粉墨登場。

舊醫改，只涉及城鎮職工，也就是有工作單位的企業人員，并不涉及機關和事業單位，機關事業單位職工仍然屬于公費醫療。而城鎮居民，基本處于自生自滅狀態。

原來職工看病是“大鍋飯”，都是實報實銷，現在則是根據不同的繳費級別，享受不同的報銷待遇，有高有低，總體保障水平較低，特別是那些經營狀況不好的中小企業。大型國企和央企職工的保障水平較高，且有保證。

機關和事業單位也不是沒有任何改動，對于普通的干部職工，個人也開始負擔部分醫療費，只要到指定的醫院看病，一般的自費比例是10%～20%，其余還是由財政埋單。但是，與企業職工不同，他們不用繳納醫療保險。

企業職工與一般的機關和事業單位干部的待遇在名義上相同，只是因為前者沒有財政兜底，保障水平不高，特別是大病，恐怕還要自費大部分。

大體上可以說，一定級別以上的機關和部分事業單位干部處于醫療制度中的第一世界，一般干部和部分國企以及央企的員工是第二世界，剩余的人群是第三世界。所以，所謂看病難，是第三世界的人看病難；看病貴，是第三世界的人看病貴。第一世界和第二世界的人，既沒有看病難，也沒有看病貴的問題。

看病難的原因是醫療資源分布不平衡，大城市里大醫院林立，高水平的醫生云集，而小城市和鄉村，醫院硬件不硬，軟件（醫生）更是一塌糊涂。

新醫改

2009年中共中央國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），國務院通過《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》，這標志著新一輪醫改的正式啟動，也表明，上次所謂醫改的錯誤方向開始得以糾正。這是值得歡呼的。

但是，因為政府行為的前后反復，醫療體系內部形成了盤根錯節的不同利益集團，在現有制度框架內，幾乎難以撼動它們。改起來，動輒得咎，牽一發而動全身，需要十分謹慎。

在這個《意見》之后，3年多來，大體上做了三項工作：

一是加大了政府的投入，僅2009年到2011年，中央財政就增加了3318億元的醫療支出。

二是把基本醫療衛生制度重新作為公共物品，明確由政府提供。基本醫療覆蓋面擴大，截至2012年初，有12.8億人加入了基本醫療保障體系，覆蓋全部人口的95%，其中農村新型合作醫療（簡稱“新農合”）參保農民達8億多。參加新農合醫保的個人每年繳費300元，政府補助240元。職工醫保、居民醫保、新農合最高支付限額大于6萬元，住院費用支付比例，城鎮居民醫保大于70%，新農合達到75%。

三是建立了基本藥物制度，明確提出解決以藥養醫問題，實行醫藥分開，以及進行公立醫院改革，吸引各種資本進入醫療領域，形成競爭辦醫療的格局等。

從數字上看很亮麗，但是，新醫改最多只是一個框架，實際保障功能還處于杯水車薪層次，僅有這些是不夠的。《意見》中的提法是很有趣的，叫“醫藥衛生體制改革”而不是“醫療改革”，確實，體制結構問題才是根本。醫療保障既然是一項公共事務，首先要做到制度公平。

第一，政府一般財政支出支持的醫療費支出，也就是公費醫療，首先要保證最低收入者和最急需人群的需要，而不是機關公務員和事業單位人員的需要。當前，主要補助新農合，以及用于基層醫療衛生體系的建設；停止用公費醫療支出建設所謂的“高干病房”；為緩解醫療資源的地區不均衡，應停止建設中心城市的醫療基礎設施，避免醫院在中心城市扎堆，繼續產生“馬太效應”。

第二，所有人，包括機關公務員和事業單位人員都應該與職工和農民一樣繳納醫療保險，避免因為公費產生過度醫療（公費醫療是過度醫療的重要原因之一，因為價格趨于零，導致醫療需求過分擴張，一人公費醫療、全家吃藥的情況不在少數）。850萬人享受奢侈的醫療待遇，對和諧社會是一種挑釁。

第三，通過收取醫事服務費增加醫生收入，“高薪養廉”。對于常見疾病，制定具體翔實的診療方案，盡量減少醫生和醫院的裁量權，減少不必要的檢查，避免開大處方；取消醫院對藥品的價格加成，最終醫院不再辦藥房；嚴格審批新藥，降低藥品價格。

第四，嚴格藥品監管部門的監管責任，避免“假的新藥”再問世。

來源：BWCHINESE中文網 作者：王福重

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