新醫改“醫藥分開”政策細節考量

2012年中開始，中國醫改核心內容之一的“醫藥分開”，2012年中央和省級共確定了54個城市，311家縣級醫院進行試點探索。目前來看，提高醫院服務水平和服務費用，各地醫保資金進行兜底，是取消藥品加成后，補償醫院的主要渠道和方式。

但是在醫保資金強調總額控制，以及支付方式改革等，以期提高醫保資金效率、提高醫保水平的大背景下，各地醫院院長對于這種改革方式的成效能否長期穩定仍存一定的疑慮，并建議要進行更多的測算和嘗試，審慎推廣“模式”。

尤其是醫藥分開后，醫院補償機制和藥師的管理，成為當前公立醫院改革探索階段中最為關注的內容。

長效的憂慮

從目前來看，取消藥品加成、藥品零差率銷售內容在激烈討論中，最關鍵的是零差率之后，醫院收入減少部分的補償機制建設問題。

南京某大型醫院院長告訴記者，目前大醫院藥品收入占醫院整體收入的比例大概在40%左右，實行零差率后，醫院總收入將減少6%左右；同時，醫院毛利率總體水平一般保持在40%～45%左右，毛利部分正是醫院能夠自主分配的部分。而減少藥品帶來的6%的收入，即意味著醫院毛利率直接下降6%，對醫院的日常運行必將產生較大的影響。

國內醫藥分開試點最受關注的莫過于深圳全市取消藥品加成零差率銷售，以及北京朝陽、友誼等5家頂級大醫院的試點。

北京的做法是通過設立醫事服務費和醫保兜底來進行補償。醫事服務費從42～100元分4檔，收入的60%用于增加醫務人員收入。以急診門診人次為基礎進行測算，2010年和2011年的分別為1.46億和1.6億次，總藥品費用大概為300億元左右，即加成部分在45億～50億元之間。如果這一補償方式在北京全面鋪開，以靜態匡算，北京市醫保需要多支出13億元左右。醫保增加13億元加上醫事服務收費，基本上能夠達到平衡。

深圳市則采取分級提高門診和住院診查費的價格標準，在原來基礎上平均每門診人次和每住院床日診查費分別提高14元和37元。同時進行門診控費，全科門診打包付費，專科門診“控高就低”，住院321種病種實行臨床路徑。

經測算時發現，此項政策實施后，深圳每年可減輕參保人自付費用2.09億元，增加部分由社會醫療保險統籌基金承擔。

根據各方學者調研和北京、深圳的試點數據，雖然醫生和醫藥公司的利益鏈條仍然存在，大處方等現象沒有完全杜絕，但總體來看，各方效果良好。

但是各界仍存疑慮15%藥品加成部分收入是現行醫院運行的必須費用，如果取消后，政府財政、醫保財政和患者口袋必然有一方要為其買單。當前來看，主要仍是醫保資金兜底。

上海第十人民醫院院長秦環龍持這樣的觀點，他認為，以上海十院為例，醫院每年的總收入為16億元，其中藥品占比為46%，即藥品加成收入7500萬元左右，十院的規模在上海并不靠前，六院、華山醫院、瑞金醫院等因為整體收入高，藥品收入更多。

即便按照十院的水平，上海43家三級醫院每年取消加成后，缺口達32.25億元，在目前醫保資金增長逐年放緩的大背景下，醫保財政能否長期兜底？

記者在采訪中也了解到，這個問題也是國內醫院院長最為擔心的。不少院長呼吁，各地的試點經驗向大范圍推廣需慎重。

而最值得關注的，還有上海對增量改革的做法。上海仁濟等4家大醫院在郊區新成立的分院正在籌建中，所有基建、設備投入由上海市政府和區政府按照2：1的投入完成，醫院不予投入。4家醫院不取消藥品加成，全面實行財務預算管理、總會計師制度、工資等總額包干，后勤管理人員全部實行社會化，同時結合醫保支付制度等方式進行改革。

藥師如何體現價值？

醫藥分開的另外一個環節，則是醫院藥房管理社會化的探索。目前來看，包括深圳市等相關領導已明確，今后要“逐步打破醫院藥房壟斷現象”；上海的方案在激烈討論中已有多家醫院邊行邊試；南京、北京、四川等省市同樣有試點在開展。醫院門診藥房社會化的趨勢隨著醫藥分開的步子正在邁開。

醫院藥房剝離后，藥師事務管理成為另一個備受關注的問題。上述南京醫院院長提出，當前的醫藥分開，尤其是藥房社會化等，需要重視臨床藥師和其他藥師的安置問題，特別是三級大醫院的優質藥師的管理問題。這包括藥師行政事業職務歸屬的轉變，薪酬績效的考核，以及藥學臨床教學和科研等方面的開展。

而在用藥領域，秦環龍也指出，比如門診看病后，患者到社會藥房處方購藥過程中發生的意外，以及自購藥在藥房中使用發生的不良反應，這一系列問題的責任承擔都需要進一步明確。從學術角度看，醫生看病和用藥是不可分離的，藥師的作用也只有在藥品使用的過程中才能體現其價值，目前國內大醫院的藥師基本都是需要非常專業的培訓，并且經過很長時間的實踐才能勝任。在醫藥分開的過程中，如果藥師的地位或者待遇被削弱，則會給醫院用藥管理帶來諸多問題。

記者了解到，目前上海醫藥和上海仁濟醫院南院的藥品供應鏈服務內容中，就包含了上海醫藥參與仁濟醫院總院的藥師培訓，服務于醫院。這對于新籌建醫院將是很好的嘗試。

也有學者認為，醫藥分開后，藥師應該繼續留在醫院的住院藥房，發揮臨床藥學的作用。但是在目前大醫院的改革中，上述問題則尚未有更好的解決案例。

來源：米內網

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