開展高危藥品系統性研究已迫在眉睫

大多數致死或導致嚴重傷害的用藥差錯是由少數高危藥品引起的，這些高危藥品嚴重影響著公眾的用藥安全。近日在北京舉行的高危藥品與用藥安全研討會上，藥學專家表示，目前我國尚未建立統一的、適合我國國情的高危藥品目錄，呼吁加強針對高危藥品的系統性研究。

使用不當危害嚴重

高危藥品的概念最早是由美國醫療安全協會（ISMP）提出的。中國醫藥報刊協會用藥安全信息專業委員會主任委員、北京軍區總醫院藥劑科孫世光主任介紹，ISMP在1995~1996年針對最可能傷害患者的藥物進行了一項調查，共有161個醫療機構提交了發生的嚴重差錯。結果顯示：大多數致死或導致嚴重傷害的用藥差錯是由少數特定藥物引起的，這些若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物被稱為高危藥品。

高危藥品的特點是出現的差錯可能不常見，而一旦發生則后果非常嚴重。首都醫科大學宣武醫院原藥劑科主任王育琴介紹，用于治療急性白血病等惡性腫瘤的長春新堿就是高危藥品的典型代表之一，該藥只能通過靜脈途徑給藥，而嚴格禁止鞘內注射。據介紹，1968年，國外報道了第1例長春新堿誤注入鞘內的病例，一名2歲半的女孩患有急性淋巴細胞白血病（ALL），化療方案是鞘內注射甲氨蝶呤和靜脈注射長春新堿。然而，長春新堿被意外地注入患者鞘內。盡管醫生采取了腦脊液置換，但患者還是出現了致命的神經毒性反應并死亡。目前，全球報告的長春新堿鞘內注射有50余例，多數患者存活期小于1個月，少數患者雖搶救及時而幸存，但伴有嚴重的神經系統后遺癥。

2007年7~8月間，我國也曾報告部分白血病患者鞘內注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷后，出現了神經損害癥狀。調查結果表明，上述神經損害與部分甲氨蝶呤和阿糖胞苷原料中混入了微量的長春新堿有關，共給130多位患者造成嚴重傷害。

孫世光還介紹說，另一個高危藥品肝素是兒科輸液封管常用藥物，使用濃度一般為1~10單位/毫升。在美國發生過多起兒童使用肝素超量引起的不良事件。2006年9月，印第安那州6名嬰兒使用肝素超劑量1000倍，結果3例存活，3例死亡；2007年11月，加利福尼亞州3名嬰兒使用肝素超劑量1000倍；2008年7月，得克薩斯州17名嬰兒在新生兒監護病房（重癥監護病房）使用肝素超劑量。上述事情產生的原因是由于肝素的包裝雖然相似，但劑量卻相差較大，小劑量包裝的含量為10單位/毫升，大劑量包裝的含量為10000單位/毫升，兩者相差1000倍，使用不當即會造成嚴重危害。

期望出臺統一目錄

孫世光介紹，ISMP自2003年公布高危藥品目錄后，依據國家用藥差錯呈報系統報告導致嚴重傷害的用藥差錯，并結合醫生和安全專家的建議，制定并多次更新了高危藥品目錄，今年再次進行了修訂。目前，該目錄共收載了200多個高危藥品品種，包括抗凝藥、高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化療藥品等。日本的高危藥品目錄也幾經修訂，2012年共有約1000多個品種，有的與美國的高危藥品品種相同，如鹽酸多巴胺、華法林、利多卡因、阿替洛爾、卡培他濱等；有的品種美國沒有列入高危藥品目錄，如單硝酸異山梨酯、鹽酸地爾硫卓等。“對于高危藥品目錄的具體品種，各國之間存在一定差異。”

“雖然在我國進行的等級醫院評審中，提出將高危藥品管理內容列入管理范疇，但卻未列出高危藥品目錄。”孫世光表示，目前，我國針對毒麻藥、精神藥、放射性藥品、非處方藥、基本藥物等都有較為規范的目錄，而對高危藥品的管理各醫院卻沒有統一的標準，確定的高危藥品目錄、管理制度與操作規范、設置標識與警示、臨床應用監控等各不相同。其中，建立高危藥品目錄是高危藥品管理的前提，確定哪些屬于高危藥品是臨床應用的關鍵。

王育琴介紹說，為了切實加強高危藥品的管理，今年，中國藥學會醫院藥學專業委員會用藥安全項目組參照了美國ISMP2008年公布的19類及13種高危藥品目錄，并結合我國醫療機構用藥實際情況，推出了《高危藥品分級管理策略及推薦目錄》，按危險程度將高危藥品分為A級、B級和C級三個級別。其中，A級14類為高危藥品管理的最高級別，這類高危藥品使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風險最高，須重點管理和監護。B級（14類）使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴重傷害，傷害的風險等級較A級低。C級（8類）使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，傷害的風險等級較B級低。

中國藥學會醫院藥學專業委員會用藥安全項目組負責人、北京大學第三醫院藥劑科副主任張曉樂教授表示，作為學術組織，中國藥學會推出的《高危藥品分級管理策略及推薦目錄》并不具有強制執行性，而是推薦給各醫療機構采用。希望能由政府有關部門出面，對高危藥品實施統一制定目錄、統一管理，以利于患者的用藥安全。

系統研究亟待深入

孫世光談到，目前各醫療機構對高危藥品的管理均以美國ISMP公布的高危藥品目錄為參照，由于我國用藥習慣與國外不盡相同，醫療體制和藥品管理模式亦有一定差異，勢必不能原樣照搬美國模式。他強調，當前，針對我國患者在藥物吸收、分布、代謝、排泄、藥物反應及用藥習慣等方面的高危藥品的系統性研究仍然缺乏，需要我們研究中國人群的高危藥品用藥特征，明確哪些藥品無論對于中國人還是外國人來講都屬于高危藥品；哪些藥品對外國人來講不屬于高危藥品，而對于中國人卻屬于高危藥品；哪些藥品對外國人來講屬于高危藥品，而對于中國人卻不屬于高危藥品。“推出一個統一且適合我國國情的高危藥品目錄還有許多工作亟待開展。”

“特別值得重視的是，我國尚未開展中藥的高危藥品目錄研究。”孫世光提醒說，在我國，中藥注射劑依然是中藥臨床應用的主要風險。一方面，因其多為復方制劑，成分復雜，不易提純，原藥材質量及制備工藝對其質量影響很大；另一方面，同一品種有多廠家生產，不同廠家及不同批號的藥物間質量波動也很大，許多注射劑與大輸液配伍后不溶性微粒明顯增多，極易引起藥物不良反應。以生脈注射液為例，國家藥品不良反應中心2004年1月1日至2011年9月30日，收集的嚴重不良反應/事件病例報告數為508例。“因此，對中藥注射劑的安全性評價非常必要，其風險研究應越來越受到重視。”

“在中國藥學會制定的高危藥品目錄中，中藥注射劑被歸入C級，但也沒有列出具體的品種。”孫世光表示。

在今年發布的《國家藥品安全“十二五”規劃》中，要求“重點加強基本藥物、中藥注射劑、高風險藥品的安全性評價，完善藥品再評價的技術支撐體系”。孫世光表示，在廣泛的用藥安全研究的基礎上，集中力量來開展高危藥品的安全應用和管理的系統性研究，對于促進藥品分類管理、樹立用藥安全意識、提高用藥安全水平都具有十分重要的意義。

據悉，目前，北京軍區總醫院藥劑科正在探索建立高危藥品篩選標準及模式的研究：對于化學藥品，參照美國ISMP公布的高危藥品目錄，大量搜集數據，篩選出存在嚴重不良反應/事件如肝腎損傷、過敏性休克、死亡等的化學藥品，并通過甄別、剔除、保留、增補，建立方便、實用、具有我國特點的化學藥高危藥品目錄；而對于中藥，他們嘗試采用多種方法開展對高危中藥注射劑的安全性評價，如文獻研究、德爾菲Delphi專家咨詢法、模糊綜合評價方法、風險矩陣等，通過建立不同數學模型，使安全性評價定量化，評價結果更科學更合理，最終建立具有中國特色的中藥高危藥品目錄。

來源：中國醫藥報 作者：白 毅

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