國內公立醫院抗菌藥的整治成效不一

衛生部進行的“2012年度抗菌藥物臨床應用專項整治活動”督查，日前已經結束，現正進行效果評估。

自去年開始，衛生部拉開了為期3年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動，重點對二級以上公立醫院的抗菌藥物臨床應用進行規范。經整治，去年對全國430余家二級以上醫院檢查結果顯示，絕大多數醫療機構抗菌藥物品種數能控制在要求的范圍內。

為進一步鞏固2011年的整治成果，促進抗菌藥物合理使用，并促使醫生的合理用藥行為常態化、習慣化，2012年的整治活動更加雷厲風行地展開。

與去年相比，今年的專項整治活動的督導檢查標準更嚴，檢查方法和評分標準也更加細化和量化。在多措并舉下，不少地方的整治成效顯著。然而，從檢查結果看，各地區之間、醫院之間的抗菌藥物臨床應用情況仍存在較大差距。

鞏固階段成果

經過2011年的整治，醫療機構門診、住院患者抗菌藥物使用率明顯下降，使用強度有所降低。據不完全統計，住院患者抗菌藥物使用率從2006年的80.5%下降至2011年的58%，門診抗菌藥物處方比例從2006年的27.8%下降至2011年的15%，清潔切口手術預防使用抗菌藥物比例從2006年的99%下降至2011年的58%，介入診斷預防使用抗菌藥物的比例從2006年的大于90%下降至2011年的不足20%，住院患者抗菌藥物聯合使用率從2006年的51.5%下降至2011年的不足30%。

今年3月，衛生部下發了《關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》，更強調對抗菌藥物使用情況的調查和監測，并要求全面地對各項指標進行統計分析。

而且，在去年整治的基礎上，今年的方案增加了新的內容，整治督查的要求也有所提高。其中，對口腔醫院、兒童醫院、精神病醫院、婦產醫院等專科醫院的購用品種、品規數量和抗菌藥物應用指標等提出的明確要求，這正是今年整治的新亮點之一。

連續兩年參與專項整治活動的四川省人民醫院藥劑科主任童榮生表示：“去年實施的方案，并沒有將綜合醫院和專科醫院進行區別對待。在去年的督查反饋時，我們發現，將兩者一同排名，可能有欠科學。畢竟，這些專科醫院的抗菌藥物使用程度肯定比綜合醫院低。而今年作出這樣的調整，控制指標更顯出其合理性。”

此外，今年的方案還提出完善控制措施、建立“兩級兩網”（不僅要參加全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，還要建立起省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網）等要求。

細化整治方案

和去年一樣，今年整治活動的督查總分同為300分，主要分三方面：一是醫療機構抗菌藥物臨床應用管理情況（100分）；二是醫療機構抗菌藥物使用情況（90分）；三是清潔手術預防使用抗菌藥物情況（110分）。

據童榮生介紹，去年是各項100分，而今年則是將“醫療機構抗菌藥物使用情況”的比重降低10分，在“清潔手術預防使用抗菌藥物情況”再增加10分。“這可能是由于去年的督查發現，清潔手術預防使用抗菌藥物情況存在較嚴重的問題，所以今年增加10分。明年督查可能還會根據今年的督查情況，對分值作出調整。”

在具體的細則制定上，今年的評分標準更加細化、更加量化，而且更具有可操作性。

對此，另一位連續兩年參加專項整治督查的中國醫科大學附屬盛京醫院藥劑科主任楊躍輝則深有體會：“細化的標準也是今年檢查的特色之一。醫院要想得一分很不容易。每項條款下可能會有多個細則，有的可能是否決項。例如，4個細則中只做到了3條，這一大項可能不得分。”

例如，在“抗菌藥物臨床應用管理基本情況”中，首要的工作是設立抗菌藥物管理工作組。該項工作雖然只占1分，但檢查要點則分成三個方面：首先要查看醫院是否對工作組設立正式的文件；其次，工作組是否設在藥事管理與藥物治療學委員會下；第三，成員必須包括醫務、藥學、感染性疾病等部門負責人，工作組組長必須由院長擔任。而且，評分標準上明確表示“以上任何1項不符合不得分”。

對于如是量化的細則，楊躍輝表示：“畢竟專家的水平不一樣，如何能在全國范圍內做到基本評價一致？這就需要由細則來決定。”

嚴治下的分化

“從督查結果看，不少醫院采取多措并舉，如制度建設、規范化的培訓等，都取得了顯著成效。”今年參與調研山東、河南、寧夏等地近20家醫院的童榮生表示：“然而，地區之間、醫院之間差別很大，相差50～60分甚至更多，這主要是看各省的重視程度。”

據統計，山東、河南、寧夏三地的督查結果確實存在成效參差不齊的現象：住院患者抗菌藥物使用率為17.76%～94%；住院患者抗菌藥物使用強度從10DDDs～76DDDs；抗菌藥物處方比例中，門診為5%～37%，急診為10%～47%。

值得一提的是，今年的實施方案中，明確提高了微生物檢驗樣本的送檢率：醫療機構要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者使用前微生物送檢率不低于80%。

然而，在整治趨嚴之下，治理成效的分化更加凸顯：住院患者限制使用級抗菌藥物或特殊使用級抗菌藥物的送檢率分別最高達74%和100%；然而，還有部分醫院的管理力度未能跟上，甚至有未對住院患者限制使用級抗菌藥物或特殊使用級抗菌藥物進行送檢的情況。

“從三地的微生物標本送檢情況來看，只有60%的綜合醫院和44.4%的專科醫院達標。”調研了新疆、甘肅、寧夏等西北三地的楊躍輝則在分析督查結果時如是表示。另外，楊躍輝還提醒：“要做好抗菌藥物檢查，分級目錄是否合理也十分重要。”

今年的專項整治方案已明確提出，“醫療機構明確本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。”

楊躍輝表示：“從調查的反饋來看，抗菌藥物的品種數一般不會超出規定，但品規數則需多加注意。例如，這次檢查提出了‘同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種’、‘三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規’等要求。”

“在品種、品規數都不超的情況下，對特殊使用級的數量究竟定多少，對此類抗菌藥物該通過怎樣的流程進行管理。可以說，合理的分級目錄是管理的最基礎方面。”楊躍輝進一步強調。

來源：醫藥經濟報 作者：歐慧敏

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