醫保總額控制需要強化醫保制度支撐

近期，國家人社部、財政部和衛生部聯合印發了《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（以下簡稱《意見》），旨在科學控制基本醫保資金總額，明確了該項工作的目標、任務以及要求等。筆者認為，當前情況下，合理控制醫保資金透支和“跑、冒、滴、漏”等問題，或需要以下三個方面加強制度落實。

嚴格細化醫保診療費用支出的制度規定。基本醫療保險費用總額控制必須有一個可以操作的明細制度，而診療過程應該是總額控制的關鍵所在。前期關于對遏制大處方、過度檢查的相關規定和要求，雖然對醫保資金的合理使用有著一定約束作用，但過于原則和單一。因此，需要進一步細化醫事服務、檢查、處方和基礎服務收費的標準，堅決杜絕體檢式檢查和“豪華”處方等現象。同時，要明確藥品（醫療器械）、檢查費和基本服務收費在診療過程中的合理比例，提高基本藥物在醫療機構年度藥品使用總量中的比例，盡快建立按病種收費特別是地方病按病種收費的制度規定等，在診療過程上全程細化，才能增強醫保總額支付的可預測性和可控性。

建立年度醫保資金使用的“準備金”制度。年度醫保資金的透支，不能說一定不合理，但反復透支或透支嚴重的肯定存在控制不合理的問題。因此，在認真編制基本醫療保險收入預算和強化支出預算的基礎上，借鑒央行的準備金制度，以省為單位，對年度醫保資金撥付中預留一個季度也即25%（或其他適當比例）作為醫保準備金。對年度醫保資金需要提前預支準備金的地方或醫療機構，必須提出申請并說明理由。按照“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，對年度透支數額較大要嚴格審查，對不合理透支的除追究有關人員責任外，可在下年度資金安排上給予適當從緊。當然，對各地年度預算外合理開支的超支部分，也可以通過“準備金”進行調節并適時追加。實行醫保“準備金”制度，既可讓醫保資金在宏觀上可控的同時，更能提高各地特別是醫保定點醫療機構在醫保資金使用上的計劃性。

嚴格責任和責任追究制度。在現行醫保資金使用和開支上，各級都制定和完善了許多制度措施，就是這次《意見》的出臺及其下步配套措施也還都存在一個責任落實和追究的問題。在醫改持續深化，公立醫院體制改革在即之時，一定要完善包括醫保資金開支可控的管理體制。在此基礎上建立健全醫保資金總額控制的相關責任體系和責任追究制度。從源頭控制惡意（故意）透支、套取和濫用醫保資金的行為，重點在預算安排、資金使用、嚴格比例和審查審核程序上強化事前監督、事中控制和事后嚴懲等機制。堅持將責任和責任追究貫穿于全過程，堅決做到有違必查，有查必果，有果必究，真正使意見的原則要求落到實處。

盡快建立按病種收費特別是地方病按病種收費的制度規定等，在診療過程上全程細化，才能增強醫保總額支付的可預測性和可控性。

來源：醫藥經濟報 作者：何偉

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