大病醫保 “錢”從哪來該怎么花？

“一般來看，社會中30%的人在醫療服務中會分文未花，而1%的人則會花去社會30%的醫療費用。我國大約是10%的病人花費了75%的醫療費用，因此，從降低疾病經濟風險性的個人負擔角度來看，保大病比保小病更重要。”上海社會科學院人口與發展研究所研究員胡蘇云在第二屆衛生政策上海圓桌會議上如是說。

近日在上海召開的中歐國際工商學院主辦的第二屆衛生政策上海圓桌會議上，多位衛生政策研究專家、醫療服務的實際工作者和政府衛生政策決策者，就中國如何建立大病醫保制度進行深入探討。

為大病醫保找錢

截至2011年底，城鎮勞動者享受城鎮職工醫療保險（下稱“職工醫保”）、城鎮非從業居民享受城鎮居民醫療保險（下稱“居民醫保”）和農村居民由新型農村合作醫療制度（下稱“新農合”）這三套制度的參保人數已達13億。由此，我國基本醫療保險大致實現“全覆蓋”。然而，保障水平較低、公平性失衡等問題逐漸浮出水面，尤其是大病醫療保險方面，雖患病人群相對較少，但是對患者而言，為治療大病所需支付的巨額費用成為他們難以承受之重。

為解決“因病致貧”、“因病返貧”的問題，今年8月底，國家發改委、衛生部等六部委發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（下稱《意見》）提出，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時，統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

胡蘇云認為，這樣的籌資模式基本可行，因為可繼續通過政府的重大補貼吸引參保，從而最大程度地減少因自愿參保而可能產生的逆選擇。但是，如繼續延續新農合的自愿參保，則會因為逆選擇的存在而影響目前所設定的大病醫保的發展。

然而，上海市楊浦區衛生局研究員金其林教授則持不同觀點：“從基本醫療保險資金當中劃出一部分來支付大病醫療，可能會降低基本醫療保險的水平。特別是目前新農合的保險水平并不高，有結余是由于保障水平不足，如保障水平提高一點就沒有這么多結余了。”

如何控費？

“大病醫保的錢從哪里來”往往不是最難解決的問題，如何提高基金效能，錢怎么花或許才是關鍵所在。如何界定大病醫保的福利范圍，如何有效管理大病醫保費用，防止過度治療和浪費成為討論焦點。

“大病醫保的保障范圍和水平分別按收入或按病種定。”胡蘇云表示。“根據收入，主要針對參保人群患大病發生高額醫療費用，對于基本保險后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。而高額醫療費用可以個人年度累計負擔的合規醫療費用與當地人均可支配收入比較來定，具體金額由地方政府確定。從現有的內容來看，這是補需方的形式，比較可取；但操作難度較大，標準難掌握，仍存在地方官員尋租的可能，所以需要在公開透明等方面加強監督。按病種，則是各地從個人負擔較重的疾病病種起步開展的大病保險。也是對需方補貼的形式，而不是通過對供方的支付來實現，否則將刺激大醫院的進一步無節度發展。”

備受推崇的“太倉模式”是以費用額度為主要評判標準的代表，太倉市醫療保險基金結算中心主任錢瑛琦以兩個三角形形象地表述了兩種保障模式：“基本醫保是保基本，是‘由下往上’，底邊是人數，高度是費用的金額，絕大部分人得到保障；太倉模式，則是‘由上往下’，通過保障比例遞進的方式，重點保障塔尖上醫療費用較高的重大疾病人群，也就是按醫療費用高低分段制定支付比例，醫療費用越高支付比例越高。”據了解，《意見》中指出實際報銷比例將不低于50%。

“太倉模式保障特點是，第一確保防貧，設定起付標準。第二確保目錄外的必需用藥，去特許項目及藥品的奢侈，防昂貴項目、特殊材料等的誘導。

第三確保公平，在保必需的前提下，不應當區別群體差異。”錢瑛琦介紹，“太倉模式有效緩解了因病致貧、有力加強了醫療監管，提升了服務形象。”

今年8月，衛生部醫院管理研究所開展了關于大病保障病種界定的課題研究，該研究所的孫紐云主任透露：“通過衛生系統獲取的數據發現，三甲醫院涵蓋了所有1300多個病種，住院補償費用超過70%，住院病人總費用占整個醫療費用的50%以上。”

“我們采用出院人數、費用和平均住院天數等指標，通過一系列的方法推導出62個病種，其費用占全病種的費用36.24%，報告已經上交給衛生部，并得到了衛生部等多方領導的認可。”孫紐云補充說。

商保補位

“商業保險是否進入大病醫保”這一提法存在兩方面考慮：社會醫保是否應該讓商業保險涉足？商業保險是否愿意進入？

《意見》鼓勵利用商業保險機構的專業優勢,支持商業保險機構承辦大病保險,發揮市場機制作用。“社會醫保或稅收籌資的財政投入，可進行委托管理和購買服務。因此，除了籌資階段，資金支出和醫保支付、賠付可以由商業保險來承擔。”胡蘇云表示。

“其實有了商業的介入，可以更好地體現出環境的改變。在醫療行業中，如果有更多的商業或者外來資本進入競爭，大家處于相互平等的環境中，就可以更好地為老百姓謀福利。”阿斯利康高級經理叢曉博認為。

“經管機構的性質定位應該是非營利性而不應該是營利性，至少要設定為微利。在非營利和微利的限定條款下，保險公司依然有興趣進入的原因，主要是能夠積累專業性醫療保險管理經驗和逐步形成專業管理人才，為拓展醫療保險業務打下基礎。”胡蘇云補充說。

錢瑛琦認為，商業保險在太倉醫保中發揮著協助、補位和推進的作用：“在商業保險的協助下，太倉醫保彌補了醫保的業務缺位，發揮了商保的精算優勢，吸納了周邊的成功經驗；通過建立企業優質管理機制、解決醫保經辦力量的不足，引入權威醫療專業優勢，商保對醫保的政府經辦弱勢、編制緊缺、醫療專業薄弱等問題進行補位；商保還通過實現二次補償、強化定點監督、提升服務形象對大病醫保具有推進作用。”

“目前，我國醫保存在的一個深層次問題就是行政性壟斷。我們希望通過商業醫保的介入，對現有的行政壟斷格局帶來一定的沖擊。當然，商業保險的加入也可能僅僅是再形成一個利益集團，而不改變現有的格局。”中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南教授直言：“我支持商業醫保參與大病醫保，但商業醫保承辦而不直接擁有大病醫保；堅持參與大病醫保的商業醫保的非營利性、微利或只收管理費；政府需加強對參與大病醫保的商業醫保進行監管，防止壟斷。”

來源：醫藥經濟報 作者：李佳

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