醫保支付改革推進：亂開藥堅決不買單

醫保堅決不買單

一、新農合機構根據不同臨床路徑實行按病種付費，同時開發信息平臺，醫生、護士的“入徑”、“出徑”操作全部被實時監控

在河南宜陽縣兒科病房，正在輸液的小帥濤睡著了，父親李戰鋒抱著他，不時看看輸液管。家住在該縣趙堡鄉鐵偉寺村的李戰鋒，是一位地地道道的農民。然而，他居然能說出每天醫生怎么治療、護士怎么護理，還沒出院就知道要花多少錢。

“我兒子得的是肺炎，剛一住院，護士就給了我一張單子，我就知道要花2300元，自己掏700元左右。”李戰鋒指了指床頭貼的彩色紙樣——《患者版臨床路徑》。

所謂臨床路徑，就是標準化的治療流程圖，怎么治療，怎么收費，一目了然。從2010年10月起，該院參照國際上普遍推行的疾病診斷相關分類DRGs管理，將188個病種分成三組路徑，新農合機構根據不同臨床路徑實行按病種付費，同時開發信息平臺，醫生、護士的“入徑”、“出徑”操作全部被實時監控。

目前，全年住院患者1.6萬人次中，65%的患者“入徑”看病，平均醫藥費用比未納入臨床路徑管理的患者低5%—8%，自付比例下降10%，平均住院日縮短0.5天，出院后兩周住院率為0。2012年，群眾滿意度達到95%以上。

支付方式改革先行，撬動綜合改革，是河南縣級公立醫院改革的特點。從去年5月起，全省已有30家縣級公立醫院試點按病種付費。截至目前，已推出新農合按病種付費病種82個含124種治療方式，共收治住院患者近5萬例，次均住院費用比同病種按項目付費降低10%，直接為新農合及患者節省醫藥費用4700多萬元。明年，按病種付費在全省縣級公立醫院推行。

支付方式的改革，涉及患者、醫務人員、新農合等各方利益。為此，宜陽、武陟縣等5縣按照世界銀行農村衛生發展項目的統一設計，先行啟動了補償、管理、分配等多方面制度的綜合改革試點。今年8月，河南以該試點經驗為抓手，啟動縣級公立醫院綜合改革。

取消藥品加成后，藥價下降了，檢查費、耗材費用會不會上漲?武陟縣先行試點綜合支付改革，及時調整了醫療服務價格，從而杜絕了“兩頭翹”。武陟縣衛生局副局長慕國興說，支付方式改革改變了醫療服務的激勵機制，杜絕了大處方、大檢查等過度醫療行為，為取消藥品加成建立了可靠的制度保證。

宜陽縣衛生局黨委書記孔東亮說，取消藥品加成，實行按病種付費，需要對補償、管理、分配等制度進行改革，建立縣級醫院新的補償機制，而這正是縣級公立醫院改革的核心內容。

二、醫院提出“路徑報價”，新農合機構和醫院經過談判確定最終價格，并和醫院簽訂服務合同，按照績效支付

宜陽、武陟等地的縣級公立醫院綜合改革有一大特點:用較低的成本撬動了體制機制改革，扭轉了“以藥補醫”弊端。

北京大學中國衛生發展研究中心主任孟慶躍牽頭撰寫的評估報告認為，這是一種“國內尚未見到的新型付費方式”，改革提出了“以藥補醫”機制退出的新思路，可以從根本上解決“以藥補醫”問題。

數據顯示，改革后，5縣藥占比降到45%，隨著取消藥品加成改革的推進，藥品徹底成為醫院“成本”，醫護人員收入不再從開藥中獲得，而是從治療、護理、管理中獲得。

河南省衛生廳規財處副處長謝雙保認為，改革是利益格局的調整。一般來說，既得利益者對公立醫院改革有較大影響。過去，醫療衛生改革往往是達到了一個目標，損害了另一個目標。這是因為，大部分改革著眼于單項改革，缺乏整體、系統設計，結果難以預期。然而，河南不僅設計了分類打包支付的新型支付制度，同時還開展了質量、績效、監管等方面的改革，醫院的補償、分配、管理等制度隨之發生變革。

宜陽縣衛生局副局長劉跟黨說，改革的核心是推動醫保機構成為服務購買者。每年醫院提出“路徑報價”，新農合機構和醫院經過談判確定最終價格，并和醫院簽訂服務合同，按照績效支付。如有結余，則獎勵給責任醫護人員。結余費用占病種總費用4%—6%，醫護人員成為改革的主動參與者。調查結果顯示，醫護人員每月人均收入比改革前增加約330元。

在新的激勵機制下，主動控費、保證質量成為醫護人員的自覺行為。麥曉麗是宜陽縣人民醫院兒科病房護士長，她說:“以前護理靠手把手傳授，現在每一步都有制度規范，在電腦引導下操作，心里更有底了。”

“以前全靠賣藥獲取收入，藥占比達到67%。現在藥占比降到30%左右，藥品成為成本，而手術、治療及護理等費用占比由改革前的33%提高到目前的51%，醫務人員勞務價值得到體現。新農合的補償費用已達到60%，收入結構漸趨合理。”宜陽縣人民醫院院長趙銀知說。

衛生部副部長馬曉偉指出，以支付方式改革為切入點，破除以藥補醫，可以轉變醫療行為的激勵導向，變藥品、耗材、檢查等收入為成本，促進醫院和醫生科學診治、控制費用。但是，取消以藥補醫機制需要一個過程，需要醫保、價格、財政多方聯動。

三、激勵、績效等內在機制的建立，比外在的投入更加重要。改革就像在做拼圖，各系統之間的配合協調尤為重要

在11月召開的國際衛生研討會議期間，世界銀行東南亞及太平洋地區人類發展局副局長托馬斯·帕盧、世界銀行中東北非地區人類發展局副局長安尼斯·巴利斯走訪了河南，了解世界銀行農村衛生發展與改革項目在河南的進展。

托馬斯·帕盧認為，中國醫改有一點值得稱道，就是政府改革的決心很大，執行力度很大，進展速度快。基本醫保已覆蓋95%的城鄉居民，這是件很了不起的事情。在中國的基層，硬件方面已經有了很大的起色，中央投入的資金發揮了作用。但是改革不單純是蓋房，更需要建立機制，使硬件發揮作用。激勵、績效等內在機制的建立，比外在的投入更加重要。改革就像在做拼圖，各系統之間的配合協調尤為重要。

他說，河南的改革，從地方政府到醫院都非常重視，探索了一條讓政策落地的道路，將硬件投資和內在機制建設結合起來，取得了不錯的效果。中國現在有了很好的政策，但是怎么執行下去，河南的試點給出了答案。

當然，河南以及中國的公立醫院都面臨一個重大挑戰——慢病防控。應對這個挑戰，不能單純通過改善醫院服務條件來解決，要通過強基層、建機制把慢病管起來，小病留在社區。因此基層要培養能看得了病的全科醫生；建立正確的激勵機制；建立預防、治療有序協調運轉的服務體系。

如果醫院仍是按項目收費、以藥補醫，這種激勵方式可能會導致過度服務和看病貴。這些都需要改革。另外，物價、醫院管理部門必須提供服務成本信息。這是公立醫院改革最理想的路徑。河南通過醫保和醫院的談判已經了解了一些服務成本信息。政府部門和新農合機構對成本的把握有了一些基礎，醫院的趨利行為發生了一些改變，有了正向激勵，為進一步改革奠定了基礎。

這五六年間，安尼斯·巴利斯一直在關注中國的醫改。他沒想到中國的改革進展這么快，尤其是在建機制方面。而且五六年前，這里的人們談疾病談得多，很少談體系。現在不一樣，從統籌的角度來看整個衛生事業，這一點非常好。河南的改革注重質量、控費之間的平衡，推動得很快。比如臨床路徑管理，保加利亞4年才做了30個病種路徑，而河南2年就達到188個病種路徑。

他指出，所有國家的支付方式改革，永遠都不會結束，需要兼顧質量和控費，需要合理的分配機制，需要更精細化的管理手段。總的來說，需要各方面的配套措施。河南的綜合支付更多是關注效率的提高，還需評估相應的健康影響，如全體人群的健康改善等。支付方式改革意味著一系列的改革，不可能在短時間內就取得完美的效果。這方面，國外有很多經驗可以借鑒。

來源：新華網 作者：李紅梅

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