醫改補償機制改革 祭出“組合拳”

如果說新醫改已經駛入“深水區”，公立醫院改革恐怕更是“深水區”中的“深水區”。繼基層醫療機構實行藥品零差率后，取消藥品加成的改革主體逐級往上，今年終于在體量最大的三級醫院開始登場試水。今年以來，北京、深圳相繼推開公立醫院改革試點，被寄厚望破解“看病貴”痼疾的“醫藥分開”成為改革的核心任務。

上海申康醫院發展中心副主任高解春教授認為，公立醫院體制改革的關鍵就是補償機制改革。“因為怎樣的補償機制決定了醫院有怎樣的經營行為，同時也決定了醫生有什么樣的醫療行為。”

長期以來，我國公立醫院的補償渠道主要為三方面：財政補助、醫療服務收費和藥品加成收入。2010年下發的《關于公立醫院改革試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）給出了補償機制改革的方向，明確提出了推進醫藥分開，改革“以藥補醫”機制，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三條渠道改為服務收費和政府補助兩條渠道。服務收費和政府補助由各地根據國家有關規定，考慮醫院功能定位、醫療保障基金承受能力、本地財政能力、城鄉居民收入水平和對價格調整的承受能力等因素合理確定。

在多方利益博弈下，改革的實踐卻沒有那么輕松簡單。失去了藥品加成這塊收入，另外兩條補償渠道如何發揮作用，才能既不增加患者負擔，又保證醫院進入良序運行？

增加政府財政投入

無論是北京模式還是深圳模式，都取消了藥品加成，并對服務費用進行了一定調整。這在一些業內人士看來只是“方向正確而溫和的一步”，解決補償問題的關鍵在于加大政府財政投入。

高解春指出，中國公立醫院補償機制的現狀是，財政投入相對不足，服務收費仍為主要補償渠道。但醫療服務價格又不合理，勞務價格明顯低于成本。與此同時，基建、設備等醫院的自籌資金壓力很大，醫院的運行成本也在不斷上升。

雖然財政補助投入是一直在增加，但財政補助占醫院總收入的比例卻一直在下降。即便是在經濟發達的上海，2008年該市公立醫院財政投入也僅占到了醫院收入的10.8%。而同一年上海市級公立醫院累計貸款15億元，負債率達18.7%。

醫保支付改革一路領先的上海市至今仍未開始藥品零加成的試點。不過，據高解春透露，上海也將逐步取消藥品加成，在補償機制到位的前提下，一級醫院全部零加成，近期有望在上海新建的4家醫院先實行零加成和勞務價格適當提高的試點。過渡時間大概為一年，力爭于2013年前上海市公立醫院全部取消藥品加成率。

盡管還未動刀砍掉藥品收入，但在加大財政補助方面上海已先有行動。除了人員經費、公用經費、科研教學經費等基本補助外，上海市政府幾乎包攬了符合規劃的醫院基建項目的投入，對中醫院、傳染病醫院、職業病防治院、精神病醫院、婦產科醫院和兒童醫院實行特殊政策傾斜。大型貴重醫療設備在政府規劃指導下的亦由政府承擔。上海在去年還做了件比較大的事情，即由政府一次性將市級醫院的負債還清，這意味著上海的公立醫院不需要再從市場上謀求解決基建和設備的資金。

高解春給出了一組數字，“十五”期間，醫院建樓是政府給30%，醫院出70%；“十一五”期間，醫院建樓是政府給70%，醫院出30%；“十二五”期間，從去年開始，包括“5+3”項目，所有符合政府規劃批準的醫院基建項目由政府100%掏錢，醫院不用掏一分錢。

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院院長李衛平給出的數據顯示，2009～2011年該院的財政補助收入分別約為8087萬元、9571萬元和1.03億元，2012年的財政補助收入增到了1.7億元。

調整醫療服務價格

加大財政補助投入固然關鍵，但并非一味加大投入就能解決補償問題。醫改的實踐證明，15%的藥品加成收入全由政府來補，一方面財政可能無力承擔，另一方面藥費難以降下來，結果不盡如人意。

提高財政補助的績效，應符合激勵約束相容的原則，通過政府有限的資金投入，引導、激勵公立醫院自主、高效地實現公益性目標。這就需要另一個渠道發揮作用。

“零加成不是解決補償機制的全部，但零加成是改變補償機制的一個契機。”高解春指出，現在中國公立醫院改革的瓶頸，是勞務價格沒有到位。應該利用零加成這個機會，將扭曲的勞務價格調整過來。“只做應做的檢查和診療就能獲得應得的勞務費，醫生多開藥的趨勢會越來越低。勞務補償到位，院長們才會做他們應該做的事情，引導醫生做他們應該做的事情。醫院就進入了良性的補償機制。”

全國各省市正在積極理順醫療服務價格體系。上海市分5批出臺了醫療服務項目規范和價格調整文件，在一年半的時間里，調整了4138項醫療服務收費項目和價格標準，明顯提高醫務人員的勞務價格，優先調整診療費、護理費、床位費等體現勞務的醫療收費項目，向疑難手術、高風險診治等疑難雜癥傾斜。與此同時，拉開不同等級醫院的服務價格。

而破解補償機制難題并非依賴政府投入和提高勞務價格就能奏效，要真正做到把藥費降下來，不能忽視醫保支付方式的作用。全國各地已經陸續開始推進醫保支付方式改革和臨床路徑管理。勞動與社會保障研究中心主任王延中指出，醫保支付方式未來的趨勢是后付制轉為預付制，單一按項目收費向多種支付方式混合型發展。

上海市是最早一批試點總額預付的地方，實行醫保費用按工作量、區域人口、疾病結合總額控制的預付制度，實行超支不補，節余留用。同時對醫保支付比例進行調整，拉開兩個“剪刀差”，一是提高一級醫院常見病、門診的支付比例；二是提高二、三級醫院疑難雜癥的住院及手術支付比例。

“醫保預付的背后，一定有‘節余留存’這一政策的配合。”高解春認為，“如果收支兩條線，醫院不能留存醫保結余，這樣的醫保預付下，醫院是沒有積極性去降費用的。”

此外，解決補償機制的“組合拳”里少不了績效考核。這方面上海做了較為前沿的探索。該市今年開始對醫院實行全面預算和工資總額核定。所有的公立醫院有一個工資支出預算總額，并以崗位工作量和服務質量為核心進行績效考核。上海申康醫院管理中心每年對醫院院長進行績效考核，其考核等級決定了該醫院的工資總額。

零加成不是解決補償機制的全部，但零加成是改變補償機制的一個契機。現在中國公立醫院改革的瓶頸，是勞務價格沒有到位。應該利用零加成這個機會，將扭曲的勞務價格調整過來

來源：醫藥經濟報 作者：王霞

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