北京擴大醫改試點意在重構利益格局

北京“醫藥分開”攻堅戰又再擴大戰場。繼友誼醫院和朝陽醫院先行5個月的探索后，12月1日，北京天壇醫院、同仁醫院、積水潭醫院3家三級公立醫院正式啟動“醫藥分開”改革試點。

與前兩家試點醫院一樣，試點的內容是取消15%的藥品加成、掛號費和診療費，并按照出診醫生的職級，增設42元、60元、80元和100元4檔醫事服務費，其中醫保定額報銷40元。至此，北京市“醫藥分開”改革試點三甲公立醫院已擴容至5家，約占全市三甲醫院總數的10%。北京市醫改辦主任韓曉芳表示，若試點順利，明年將在全北京市屬醫院鋪開。

對于“醫藥分開”的真正意義，北京市衛生局局長方來英坦承：“試點‘醫藥分開’不是解決補償問題，也無法直接解決‘看病貴’。‘醫藥分開’是在做一次政府、社會、個人和醫院的利益格局的重構。”

記者注意到，此次新增的3家試點醫院均屬于學科特別突出的綜合性醫院，且外地患者較多。同時，3家醫院的藥品收入在醫院總收入中的占比相對較低，基本在40%左右。選擇這樣患者構成更多元、藥品讓利空間更小、控費難度更大的3家醫院進行試點，意在進一步探索新的改革經驗，為改革試點進一步鋪開夯實基礎。

藥品收入平移

今年以來，關于公立醫院改革的很多聲音均來自于北京。7月1日，友誼醫院首個試點醫藥分開，僅兩個月后，體量更為巨大、外地病人更多的朝陽醫院緊接登場。時隔不到兩個月，又新增3家醫院試點，可見取消藥品加成并增設醫事服務費的“北京模式”備受關注。

取消了15%的藥品加成、掛號費和診療費，醫院的這塊收入從哪里補上？北京試點的模式是將藥品收入平移至醫事服務費。據了解，醫事服務費以醫院此前一年的藥品加成、掛號費和診療費收入為基礎，按照總體平移的原則算出醫事服務費總額，如按靜態測算，醫院收入不會減少。

這一降一升，能否解決“看病難，看病貴”問題一直被輿論當作焦點熱議。方來英認為，“醫藥分開”過程中一定要形成新的激勵機制。“我們當前面臨的一個主要矛盾是，在現有的醫療服務體系下，醫療服務供給難以滿足迅速增長的醫療服務需求。所以，我們應該考慮如何通過‘醫藥分開’刺激醫療服務供給上升。北京的做法是，當藥品費用平移到醫事服務費時，提高醫保報銷比例。”

從試點情況看，在“醫藥分開”、DRGs、總額預付等政策的綜合作用下，患者的醫療費用實現了下降，服務總量則持平。北京市醫管局發布的監測數據顯示，試點5個月以來，友誼醫院和朝陽醫院的門診醫保患者次均藥品費用下降了25%以上；患者自己負擔的醫療費用，從改革前的180元左右，下降至目前的100元左右，降幅超過4成。住院醫保患者例均醫療費用，降幅也在13%左右。

服務改善為基礎

除了取消藥品加成和增設醫事服務費兩項試點內容外，新加入的這3家試點醫院還有一些不同的改革亮點。

3家醫院均在門診和掛號的服務方面進行了改善和提升，應對可能出現患者增多的情況。如同仁醫院增加熱門科室號源和眼科晚間門診常態化，積水潭醫院的骨科等重點科室普通號不限號源，天壇醫院則推出“一站式”掛號收費。

“北京推動公立醫院改革的第一步，是著力于服務的改善，創造改革環境。”

方來英表示，“比如我們推出了全市統一的預約掛號系統，在公立醫療體系中提出了‘無假日醫院’的概念，建設統一的門診服務中心，以及各個醫院開展的一系列從基本設施到醫療服務的具體提供模式等一系列服務環境的改善。在此基礎上，推進公立醫院改革，包括管辦分開、醫藥分開、治理結構調整等。”

此外，對醫生的處方以及診療環節的控制也制定了新的措施。天壇醫院首次試點推出門診電子病歷，并實行分科開藥原則，中西醫禁止跨科開藥（特殊情況除外）。不能達到“三符合”要求的病歷或處方，會進入病歷點評和處方點評程序，發現問題，醫院將給予責任人相應的處罰，嚴重者會被取消處方權。

同仁醫院和積水潭醫院同樣嚴查處方，控制藥費。醫院每天對金額大于400元以及所有抗菌藥物處方進行點評，由專家組進行合理用藥討論，對不合格處方按照合理用藥相關管理規定進行處罰；每月對銷售金額、銷售數量排序前20位的藥品進行動態監控及超常預警，對超常使用藥品的處方進行抽樣點評；對全院用藥金額排名前10位的醫師的處方進行專項點評。

這些做法都歸因于補償機制的變化，不再是過去政府按照醫院的人頭和虧損額給予補償，而是按照醫院的服務量、工作績效和公益性指標的完成情況來補償。

北京市醫管局局長封國生表示，“醫藥分開”改革后，在對藥品實行“零加成”的同時，醫院還需嚴控成本，改善服務流程，完成患者需要的基本醫療服務量，提高服務績效，才能獲得北京醫改新型財政補償。

來源：醫藥經濟報 作者：王霞 李瑤

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