藥品流通改革緩慢“二次議價”重啟爭議

藥品流通中一度被明令禁止的“二次議價”將重獲放開。

確切消息稱，一份由國務院醫改辦重新起草的藥品流通體制改革方案，提出以“二次議價”把公立醫院長期存在的藥品“暗扣”翻明；并探討在醫保支付方式改革的配合下，推動醫院合理用藥。

雖然上述方案仍在各部委調研，地方上已開始迫不及待地行動江蘇省已率先在縣級公立醫院改革試點中，允許在省級招標的基礎上，由政府部門與藥品生產及流通企業進行談判，達成“惠利”協議。先行一步的常熟市，已于11月初啟動這項工作。

蘇南另一家縣級醫院人士直言，醫院期盼放開“二次議價”，是希望相關操作和收入都能合法化，但此舉不太可能觸及醫院既有利益格局和管理體制。這也是“二次議價”至今備受爭議的原因，反對者認為放開之舉只會增加藥品流通領域的混亂。

但支持者如北大顧昕認為，在藥品集中招標制度不變的前提下，“至少會矯正"醫院喜歡高價藥"的激勵扭曲”。

從收到放

“二次議價”的經典操作，當屬被奉為“閔行模式”的上海市閔行區有關實踐：由區藥招辦牽頭，組織區屬公立醫療機構以“量價掛鉤”、壓縮回款時間等為條件，與藥品廠商和供應商講價，再由政府部門把這部分利潤通過績效考核的方式返還醫院。

2010年，衛生部等七部委聯合制定的《醫療機構藥品集中采購工作規范》（衛規財發[2010]64號，簡稱“64號文”）明文規定“醫療機構按照合同購銷藥品，不得進行“二次議價”。

毋庸諱言，“二次議價”在現實中屢禁不止。“招標者不是采購者，量價

掛鉤就是一句空話。所以省里面招什么，醫院就不用什么，這種情況導致醫院自己搞二次招標二次議價的空間很大”，上海申康醫院發展中心副主任高解春一針見血指出。

醫院對此也頗有微辭：“各家采購量不一樣，當然應該允許談價錢，”前述蘇南某縣醫院的人士說。

常熟此次先行先試的政策依據，是《江蘇省縣級公立醫院綜合改革試點實施意見》（蘇政辦發[2012]167號），文件中有關補償機制改革的部分，明確“建立藥品量價掛鉤、招采合一的集中招標采購機制”，“建立政府、部門與藥品生產、流通企業談判機制，合理壓縮藥品生產流通環節利潤，用于發展醫療事業”。

常熟市的相關文件據此規定，衛生局受政府委托，以“折扣”形式與藥品生產經營企業進行“惠利采購談判”，對價則是壓縮回款時間：衛生院和社區衛生服務中心不超過30天，二級以上醫療機構不超過60天。

據悉，江蘇省將在所有縣級公立醫院改革的試點醫院實行這項政策。江蘇省醫藥商業協會的一位負責人透露，根據藥品品種的不同，各地要求藥企惠利的幅度可能在6-10個點不等。

不徹底的改革

“流通企業會兩頭受氣”，江蘇省醫藥商業協會的這位負責人如此預判“二次議價”放開的結果。她告訴記者，藥品生產企業一直在價格上給流通企業施壓，“二次議價”后讓給醫院的利潤空間，肯定還是會從流通環節擠壓。

一位曾長期供職于大型藥品流通企業的資深業界人士對記者表示，藥品流通環節的利潤空間既定，放開“二次議價”有可能引發醫院內部利益分配格局的改變，如果能輔以醫保支付方式改革和醫院法人治理結構改革，或將觸及現有體制的弊端。

但醫院方面的信息顯示，上述設想過于理想化。前述蘇南某縣級醫院人士對記者表示，“二次議價”不會減少醫生的灰色收入，也不可能改變醫院既有的利益格局，“醫藥代表之間要相互競爭，不可能不給醫生回扣，當然醫院方面也會掌握分寸”。這種局面也是反對派的最大理由：在公立醫院占據絕對強勢的情況下，放開“二次議價”只會進一步引發藥品流通過程的混亂，而不能破解醫藥分開的老問題。

此外，常熟的方案中寫明嚴控進口、合資藥品的使用比例，“原則上不得超過藥品總金額的12%”，被人詬病行政干預市場行為。

嚴格說來，甚至前述江蘇省對放開“二次議價”的操作設想，也有違《中華人民共和國招投標法》。該法規定，“醫療機構是招標采購的行為主體，可委托招標代理機構開展招標采購，招標代理機構……與行政機關不得存在隸屬關系或其他利益關系。”

盡管如此，北大政府管理學院教授顧昕仍然認為，放開“二次議價”有積極意義，至少會改變醫院喜歡高價藥的激勵扭曲；而藥價降低無疑為提高醫療服務價格留出了空間。

中國醫藥企業管理協會會長于明德認為，禁止醫院“二次議價”遏制了企業進行公開透明的價格競爭，隱性利益鏈條使得藥價虛高、濫用藥、看病貴、醫患關系緊張等問題日趨嚴重。

但他同時指出，從長遠看放開醫院議價的同時必須取消政府統一招標制度，讓醫院或醫療保險自主議價，這將有利于醫院追求質優價廉的藥品，有利于醫生的服務價值得到合理的回報，也將有利于醫保控費。“推行多年以來，招標已經面目全非。”于明德說。

來源：新華網

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