醫保總額控制兩年推全國 醫院不得推諉病人

人社部、財政部以及衛生部近日聯合下發《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，明確我國醫保在兩年時間內全面推行付費總額控制以下簡稱“總額控制”，通過合理預算，控制醫保費用支出，使之合理增長。

醫保費用不合理增長成改革重點

伴隨著我國醫保的全覆蓋，醫保費用增長過快的問題逐步凸顯。一些地方甚至出現了醫保基金虧損的現象。

復旦大學經濟系副系主任、社保研究中心研究員封進介紹，以往醫院和醫保結算費用是后付制、醫生主導費用有牟利沖動；而醫保覆蓋后，患者因為能報銷，也就會更多地去看病。尤其是前者，是當下產生過度診療的主要原因。這些都會導致醫保費用支出不合理增長，給醫保基金帶來風險。

控費需以近三年數據為準

近日，三部委聯合下發《意見》，明確我國醫保在兩年時間內全面推行付費總額控制以下簡稱“總額控制”，通過合理預算，控制醫保費用支出，使之合理增長。

《意見》明確了總額控制的費用測算方法。即以定點醫療機構歷史費用數據和醫保基金預算為基礎測算，同時考慮醫療成本上漲、基金和醫療服務變動等情況合理確定。

確定控費總量時，要扣除參保單位和個人一次性預繳保費、統籌區域外就醫、離休人員就醫和定點零售藥店支出等費用。綜合考慮各類支出風險，統籌考慮物價水平、參保人員醫療消費水平等因素，確定醫保基金支付的年度總額控制目標。

控費總量確定后，再細化分解到各類醫療機構。意見明確，細化控費目標，需要以近三年的數據為準，主要包括服務提供情況和實際醫療費用。然后按照不同級別、類別、定點服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用，細化落實到各定點醫療機構。

【監管】控費情況要公開通報

總額付費改革將逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療為核心的醫療服務評價與監管體系。控制醫療費用過快增長，提升醫保保障績效。

記者了解到，此前部分地方已試點醫保付費總額控制，但是大多限于醫保部門和醫院內部。公眾對于控費的程序和控費效果知之甚少。

對此，此次意見特別明確，醫保總額控制情況要定期公開。其管理程序要公開透明，控制管理情況要定期向社會通報。

同時，要建立醫保經辦機構和醫院之間協商的機制。在分解地區總額控制目標時，廣泛征求醫院、相關行業協會和參保人員代表的意見。

為避免協商中出現暗箱操作的情況，意見明確，醫保經辦機構與醫院協商不搞“一院一談”，協商確定的總額控制指標要及時向社會公開。

【處罰】推諉病人將扣保證金

總額控制的目的是通過合理預算，控制醫保費用支出，使之合理增長。不過，在前期各地試點中，也出現了一些負面效應。一些醫院為了完成控費目標，推諉病人或者降低診療服務。

對此，意見提出各地在確定醫院的控費總量后，可以先預留一定比例的質量保證金和年終清算資金。控費目標以月結算，年終再進行審核。在此基礎上，醫療服務數量或質量不符合要求的，將扣除保證金。

此外，各地將完善醫療保險信息系統，暢通舉報投訴渠道，明確監測指標，加強重點風險防范。同時建立部門聯動工作機制，加強對違約、違規醫療行為的查處力度。

來源：新華網 作者：韓宇明

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