破除“以藥補醫” 如何成為可能

公立醫院收入主要有以下幾個部分：醫療服務收入、檢查收入、藥品耗材收入、財政補貼。顯然，破除“以藥補醫”實現“醫藥分開”，指的是藥品收益不再是醫院補償資金來源。政策意圖顯然不是用檢查收入和耗材收入替代藥品收入，那剩下的補償資金來源就只有增加醫療服務收入和增加財政補貼了。通過增加財政補貼來消除“以藥補醫”是過去三年基層醫改的思路，基本藥物零差價制度就是這個思路，但是這個做法并不成功，部分原因是地方政府沒有意愿也沒有能力增加財政補貼，根本原因則是財政養醫導致論資排輩的平均主義大鍋飯分配制度，顯著降低了醫務人員的工作積極性，加劇了城鄉居民的“看病難”困境。

體制弊病

新的縣級公立醫院改革方案不再要求由財政來負責醫務人員的薪酬。由此，破除“以藥補醫”，就需要配套以提高醫療服務價格和改革醫保付費方式。浙江遂昌等六縣市的公立醫院改革和北京友誼醫院的改革試點均是這個思路，隨后起步的深圳公立醫院改革也是同樣的思路。目前三地改革所謂的“醫藥分開”均指的是取消15%的藥品加成，三地也各自以不同幅度提高了醫療服務價格，其中以北京友誼醫院提高幅度最大，普通掛號費由5元提高到42元。按照北京相關部門的說法，醫療服務價格上漲部分帶來的醫院收入增加，基本彌補取消15%藥品加成導致的醫院藥品收益損失。通過提高醫療服務價格來降低藥品費用，這個改革方向是正確的。但是僅僅取消藥品加成，并沒有觸及到藥品返利和回扣，因此并沒有真正破除“以藥補醫”體制，也不可能實現醫藥分開，而醫療服務價格提高幅度也不足以實現“以醫養醫”。

由于三地公立醫院改革尚未觸及藥品返利和回扣部分，取消藥品加成帶來的醫院利潤損失通過提高醫療服務價格得以彌補，醫院總體收入水平和名義上的盈利水平（不計人工成本）也沒有變化。因此，尚未實質性影響醫院內部收入分配。

顯然，改革不能就此止步，否則破除“以藥補醫”就成為一句空話。若要真正破除“以藥補醫”，還需要進一步提高醫療服務價格，同時繼續擠壓醫院的買藥收益，最終一方面消除藥品返利和回扣，一方面達到醫療服務收費足以養醫的水平。大致說來，按照目前的水平，醫院的藥品收入大致還應擠壓掉40%左右（15%+返利+回扣）的水平，這才能真正做到破除“以藥補醫”。與此同時，總體上醫院的醫療服務收費要大致翻一番左右，從而保證醫院和醫生的收入水平不會下降，真正實現“以醫養醫”。

需要指出的是，醫院這種收入結構的調整，并不會增加患者和醫保的經濟負擔。

醫院收入的這種“平移”意味著公立醫院收入結構的根本性變化，意味著公立醫院收入開始走向規范化和透明化，問題是醫務人員收入部分能否同樣走向規范化和透明化？

這開始觸及到公立主導體制帶來的國有事業單位體制弊病。首先，公立醫院收入分配水平能否突破現行國有事業單位財務制度約束？能否“提高醫院人員經費支出占業務支出的比例”？擠掉醫院的藥品返利和回扣部分，同時通過提高醫療服務收費補齊這部分收入，表面看僅是收入平移，但實質卻是醫院可以用于員工個人分配的業務收入的顯性化。

具體說，盡管過去返利和回扣部分也會形成員工收入，但這部分收入在財務報表上卻體現為藥品采購成本，而不是可分配收入。因此，盡管實際上醫院總收入中有50%左右形成了員工收入（包括回扣和部分返利），但醫院財務報表所呈現出來的“人員經費支出”并沒有超出政府規定的上限。現在通過擠壓回扣和返利降低了名義藥品采購成本，同時通過提高醫療服務價格增加了醫院賬面上的可分配收入，問題是這顯性化透明化的可分配收入能否真正透明規范地分配到醫務人員手中？如果不能，意味著醫生的收入顯著降低，這顯然不合理，也會因為醫務人員的強烈抵制而使這一改革夭折。

進一步的問題是，公立醫院能否真正獲得收入分配自主權和必須與之配套的用人自主權，以建立規范透明的“多勞多得，優績優酬”制度，將目前通過回扣和紅包形式形成的醫生之間的收入差距透明化和規范化？換句話說，將目前這種由患者給紅包和醫藥代表給回扣的收入分配形式徹底消除，完全改成由院長給醫生發績效工資的形式，同時公開透明地拉開醫生和公務員、教師等國有單位職工之間的收入差距，公開透明地拉開醫生之間的收入差距、拉開醫生和醫院內部行政人員之間的收入差距，能不能這樣做？答案是：不能。原因很簡單，公立醫院不可能獲得包括辭退權在內的用人自主權。在不能辭退員工的情況下，由醫院管理層確定的收入分配方案也就不可能真正做到“多勞多得、優績優酬”。問題是，如果醫院的實際收入分配走向了論資排輩的平均主義大鍋飯制度，醫院如何保證效率？醫生又如何可能支持上述改革？

醫保困境

基于同樣的道理，醫保付費機制改革也會遭遇類似困境。總額預付、DRGs、按人頭付費等新型醫保付費方式的基本原理是，在保持醫院總收入水平不下降的條件下激勵醫院及其醫生盡可能減少不必要的浪費，控制醫療成本。顯然，醫院及其醫生之所以有積極性這樣做，激勵來自于節約成本帶來的盈余增加可以用于增加醫生個人收入。

邏輯上講，如果通過降低藥品費用和檢查費用節約下來的醫保費用全部分配給醫生，公立醫院及其醫生完全有能力把目前的藥品（耗材）費用降低一半，從而在患者和醫保負擔絲毫不增加的情況下，把醫院可用于員工收入分配的財務盈余翻一番。問題是，這些由于醫生努力降低成本增加的盈余可以全部分配給醫務人員嗎？從而使得醫生公開的收入水平顯著超過公務員和教師？同時在醫院內部按照“多勞多得、優績優酬”原則形成公開透明的收入差距？如果答案是不能，那隨之而來的問題是，醫生為什么要以犧牲自己的回扣收入為代價（醫院則以犧牲返利為代價）來降低藥品和耗材費用呢？如果醫生和醫院沒有降低醫藥成本的動力，新型醫保付費方式改革又有什么意義？

也就是說，新型醫保付費方式有效發揮作用，有賴于公立醫院收入分配制度的改革，這同樣面臨前述醫療服務價格提高帶來的一系列問題。

機制拷問

更進一步的問題是，作為任期有限的公立單位負責人，如果真的賦予其用人自主權和收入分配自主權，公立醫院院長很可能不是按照優勝劣汰原則選聘和辭退職工，也不是按照“多勞多得、優績優酬”原則進行收入分配，更有可能是按照下面兩種方式中的一種來行事，或者混同使用：一種是按照“拉幫結派、徇私舞弊”原則用人和分配；一種是按照“減輕自己管理強度和工作麻煩、不得罪人”的和稀泥和平均主義大鍋飯方式用人和分配。在這種情況下，醫院和醫生何來積極性擠壓自己的返利和回扣收入？何來積極性控制醫療成本？“以藥補醫”又如何破除得了？

這涉及到了更深入一步的問題：如何形成符合市場經濟體制要求的公立醫院管理層選拔任命機制和激勵約束機制？這也就是如何建立和完善公立醫院法人治理機制的問題。

上述問題最后都歸結為一個問題，我們能夠在公立醫院壟斷醫療服務供給的條件下完成上面的改革嗎？換一種問法，維持公立醫院主導醫療服務供給的體制，維持絕大多數醫生都是國有事業單位職工的體制，破除“以藥補醫”如何可能？

通過擠壓回扣和返利降低名義藥品采購成本，同時通過提高醫療服務價格增加醫院賬面上的可分配收入，這顯性化透明化的可分配收入能否真正透明規范地分配到醫務人員手中？如果不能，意味著醫生的收入顯著降低，這顯然不合理，也會因為醫務人員的強烈抵制而使這一改革夭折。

來源：醫藥經濟報 作者：朱恒鵬

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