十年醫改：在挫折中摸索前行

醫改關系到每個人的利益，又涉及醫療機構、藥品生產和供應及保障機構等多個環節和部門利益，是一個世界性難題，即使當今世界上最發達的美國其醫改之路也并非一帆風順，且至今仍存爭議。回顧十六大以來的10年，我國醫改堪稱在挫折中摸索前行。

我國的醫藥衛生體制改革始于上世紀80年代。醫改所面臨的問題是藥價虛高、以藥養醫、小病大治、大處方、大檢查、大部分公立醫院喪失基本的公益性、醫院不是以救死扶傷為目的而是唯利是圖等問題，亟須破解老百姓看病貴、看病難、導致醫患關系緊張，城鄉低收入群體因病致貧、返貧現象突出等困局。

2005年，國務院發展研究中心報告稱，中國醫療衛生體制改革“從總體上講是不成功的”，但國家并沒有因此而停止推進醫改的步伐。

2006年，國務院積極籌劃啟動新一輪醫改；2009年新一輪醫改方案正式出臺。逐步實行藥品集中招標采購、降低藥品價格；建立基本藥物制度；推行新農合醫療保障體系并擴大覆蓋范圍，實行醫藥分開、推進藥品零加成改革公立醫院以藥養醫機制；建立大病保險機制等措施。

十年醫改成績斐然

十年來，醫改舉步維艱。目前，醫療費用異地聯網結算仍然困難，藥價虛高導致的看病貴也沒有得到徹底解決，醫患關系在很多地方依然緊張。但是，新醫改還是取得一定的成果，細細梳理起來至少有以下4個亮點：

健全基層醫療緩解看病難

長期以來，基層特別是欠發達地區農村醫療衛生服務體系是一個薄弱環節，不僅造成了基層群眾“看病難”，而且輾轉求醫還給群眾帶來了額外的交通食宿等費用，增加了群眾的看病費用，造成“看病貴”。

經過十年的探索和建設，“看病難”得到有效緩解，農民受益于醫療衛生全覆蓋的例子比比皆是。

據《西藏日報》報道，目前，全區基本實現了“小病不出鄉、大病不出縣”的目標。“鄉衛生院不僅住院條件改善了，而且醫療設備更新了，醫生的業務水平也提高了很多。”2011年12月20日，在西藏自治區南部江孜縣年堆鄉衛生院住院的尼瑪老人說起鄉衛生院的變化感慨不已。

在山西寧武縣陽方口鎮的火燒溝村衛生室，58歲的村民牛金蓮因感冒正在輸液。牛大娘深有感觸地說：“以前村里沒有買藥和打針輸液的地方，碰上個頭疼腦熱就得雇車去離村子20里的鎮醫院看病，花錢不少，又費工夫。現在村里頭辦起了衛生室，看病就方便多啦。”

在中國西部革命老區貴州省遵義市鳳岡縣何壩鄉，65歲的水河村苗族村民周華祥正在鄉鎮衛生院輸液。“我一身的慢性病，以前要去縣里、市里住院，路程遠又花錢，這幾年衛生院條件好了，我自己走過來半個小時，老伴也方便來照看。”他說。

建立新農合讓農民看得起病

新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

在過去很長一段時間，中國農民沒有被納入醫療保障等社會福利保障體系，“小病拖，大病扛”這句順口溜曾是中國農民看不起病的形象描述。

“我的病幾乎花光了家里所有的積蓄，萬萬沒想到新型農村合作醫療制度拯救了我們一家。”說起新型農村合作醫療制度，索朗曲珍激動不已。

《西藏日報》報道的索朗曲珍就是新型農村合作醫療制度的受益者。索朗曲珍是西藏江孜縣年堆鄉達熱村人，因患乳腺癌和肺結核，治病花了3萬多元，因加入新型農村合作醫療制度報銷了80%，又因是貧困戶，縣民政局報銷了剩下的20%。

而參加新農合享受“先住院后付費”的政策，更是讓山西省太原市婁煩縣農民張鳳玲感到意外驚喜。

據《中國青年報》報道，山西省太原市婁煩縣農民張鳳玲到太原市婦幼保健院做產前常規檢查。車剛進太原市區，張鳳玲就肚子疼。“我女兒要提前生了，當時我嚇得腦袋發蒙。”張鳳玲的母親劉桂香說，當時她身上就帶了幾百元檢查費，要是住院連交押金都不夠。

兩人趕到醫院后，醫生卻告訴劉桂香不用急，“現在農民患者住院，簽個協議就行，不用交押金。”還沒等劉桂香反應過來，女兒就通過“綠色通道”被送進了產房。住院幾天來，醫院對她女兒和剛出生的小外孫照顧得很好，一直沒人催她們去繳費。“看完病才收錢，這在過去想也不敢想。”劉桂香說。

大病保險遏制因病致貧和返貧

“住上一次院，三年活白干；十年努力奔小康，一場大病全泡湯”。這曾經是多數百姓因病致貧、返貧的真實寫照。

39歲的袁國民是江蘇省太倉的一名失地農民，現在在工廠上班，每月的工資是1370元，妻子沈春花是一名月工資1800元的普通工人。沈春花突然患上了淋巴瘤，除去職工醫保和沈春花此前辦理的一份商業保險負擔的25萬元，其他的錢都要自己想辦法。因為淋巴瘤這個病的特殊性，沈春花的很大一部分額外花費都用來買不能報銷的進口藥，袁國民整天愁眉苦臉。有一天，他接到了太倉市社保部門的電話：像他妻子這樣的大病患者，在醫保已經報銷過的情況下，多出來的醫療費用還可以進行二次報銷。

“省下來的錢正好給妻子買進口特效藥。”袁國民說，他已經幫妻子沈春花從這個“二次報銷”政策中報銷了4萬多元，“我實話實說，這是個好政策，真的是給最需要幫助的大病患者送來了救命錢”。目前沈春花還在醫院里接受治療。

上面是《現代快報》揭秘大病醫保的“太倉模式”。

這樣的例子不勝枚舉，在四川省廣元市朝天區，11歲的白血病患兒向興偉的父母決定給孩子做骨髓移植手術，以往治病的經驗讓他們深信不疑，新農合和大病保險是他們最堅強的后盾。

醫藥分開破解看病貴

醫藥分開就是醫治和用藥分開，醫只是醫治，藥不隨醫，降低醫療費用。

在以往的醫療體制中，患者在醫院診斷和治療之后，如果要使用藥物治療，就必須到醫院的藥房拿藥，從而醫院藥房的收入成為醫院正常經濟運轉的重要部分，這樣就造成了一系列問題，例如藥價過高。

以藥養醫被認為是“看病貴”的主要原因。針對這一癥結，2012年7月1日起，北京市和廣東省深圳市開始試水醫藥分開改革，旨在讓公立醫院回歸公益性。北京市公立醫院醫藥分開改革分別在友誼醫院與朝陽醫院實施試點，即取消15%藥品加成、增收42元、60元、80元不等的醫事服務費。深圳市則取消該市所有公立醫院約2962種醫保目錄藥品15%至25%的加成。

據新華網報道，常到北京市朝陽醫院西院區拿藥的70多歲的李老伯和老伴因為患有心臟病、糖尿病等幾種慢性疾病，每個月到醫院拿藥的花費不少于1000多元，而醫改為他們看病帶來了明顯實惠。“取消藥品加成，藥價降低；增收的醫事服務費里醫保可以報銷40元，掛普通號只要2元，而且藥價降了，我們看病總的花費便宜了不少，改革對我們來說是好事。”李老伯說。

“醫藥分開”的目的，就是為了建立藥品流通的競爭機制，切斷醫院、醫務人員與藥品營銷商之間的經濟利益關系。深圳醫藥分開執行一個月后，改革成效顯著，有近3000種醫保藥品的價格明顯下降。例如，對醫保糖尿病患者來說，按規定每次只能開一個月用量的藥品，藥價大約在300多元至500多元之間，取消藥品加成后，患者每個月可以節省五六十元，一年就能節省700多元藥費。

難題仍待破解

醫改雖然取得了較大成就，但仍有很多問題存在。

首先，“看病貴”沒有從根本上得到解決。

來自《新華網》的調查發現，通過醫藥分開取消藥品零售的“明加價”，但是，“暗加價”還名目繁多亟待清理。例如，某種藥品進入一些醫院，需要支付“進院費”，就像一些商品進入超市需要支付“入場費”。

還有在醫保部門確定中標藥品名單之后，一些醫院并不是照單全收的，而要進行再一次選擇，由醫院領導和藥房主任對中標藥品中“打鉤”。為了確保自家藥品能夠選上，藥企方面還要支付一筆費用，名曰“鉤標費”。

長期致力于醫改研究的國務院研究室社會發展司原司長朱幼棣認為，藥品“暗加價”不僅會損害患者利益，而且容易腐蝕醫務人員，不利于緩解“看病貴”問題。

專業人士分析指出，藥品集中招標，表面上看起來降低了一些藥品的賬面價格，但在實際上被降價的藥品，尤其是降價弧度比較大的藥品中，已經有一大部分出現了“降價死”的怪相。即一旦某種藥品通過集中招標把虛高的價格泡沫擠掉，隨后這種藥品就會在藥店和醫院消失。因此，每次所謂的藥品降價取得的實際效果相比賬面統計要小得多。這也就意味著，統計部門宣布的通過降價可以給百姓減少的藥費要比實際上百姓省下的藥費多得多。

也有專家指出，藥價虛高完全是我國藥品定價機制與市場嚴重脫節所致，僅靠集中招標不能解決問題。因為每一種藥品的價格并非由市場的正常成本來決定，定價缺乏成本核算這一重要環節。

其次，新型農村合作醫療在有些地方也不盡如人意。

舉例說明，一份出自江西省衛生廳聯合南昌大學公共衛生學院和江西省婺源縣農醫局的《新農合對婺源縣農民醫療費用影響的六年連續追蹤調查》顯示：江西婺源縣農民醫療費用上升較快，各級醫療機構的醫療費用大部分都未得到有效控制，尤其是縣以上醫院，新農合給農民帶來的補償，大部分被醫療費用上漲所抵消。

同樣，山東濰坊醫學院管理學院的《新農合制度對參合農民的影響評估研究》亦稱：分析發現新農合制度總體運行較好，在一定程度上減輕了農民的疾病經濟負擔，改善了參合農民的就醫行為，但仍存在補償標準低，基層醫療機構報銷目錄窄等問題。

再次，就大病保險，也有業內人士指出，因大病住院的病人在住院治療過程中，很多價格昂貴的藥品盡管屬于治療必需，但卻大都不在社保目錄，需要病人自費，大多數病人難以承受，因病致貧、因病返貧的問題依然沒有得到徹底解決。

最后，隨著人口全國性大流動，農民外出打工、個體經商戶及公司經營銷售人員前往外縣、外省已成常態，難免會在外地生病。因此，為了方便群眾及時就近就醫和報銷醫療費用，全省乃至全國異地醫保聯網結算亟待建立。

來源：生意社 作者：黃貴耕

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