醫改：醫藥分開不分手糾結情況待解

醫藥分開被當作改革的目標逐級推開。11月1日，北京市下發第三批醫藥分開試點工作的通知，天壇醫院等3家醫院的醫藥分開即將啟動。據悉，明年22家市屬大醫院均將試行醫藥分開模式。步子邁得更大的上海，同時在三甲醫院剝離醫院藥房、實行零差率銷售。上海第六人民醫院東院（以下稱六院東院）勇敢地做出新嘗試。按照上海醫藥分開改革的總體方案，具體包括四大方面，即藥品零加成、提高醫療服務價格、醫院聯合集中采購和優化藥房經營管理及規范處方行為。試點醫院收入缺口將由財政補償。此前，深圳提出“廠院直銷”等舉措，試圖尋找改革的答案，從理論上講，這將斬斷醫院與藥品間的利益鏈條，可越來越多的醫院收入結構和用藥終端的變化，會給醫藥產業帶來什么，牽動著藥企的神經。

醫藥分開探路

六院東院改革的一大舉措是醫院不參與藥品采購，只提供部分臨床藥師，負責抗生素控制和用藥安全管理。藥房則委托上藥和國藥派人入院經營管理，負責藥品采購、入庫、流轉和庫存管理。“此舉將大幅降低醫院的藥品管理成本。零差率銷售后，政府將增加財政補助，加上提高藥事服務費，將會改變醫院的收入結構。更重要的是，配合藥房托管、規范醫生的處方行為形成合力，這是上海醫藥分開進步的地方。”在醫藥市場摸爬滾打多年的易周管理咨詢公司總經理李猛對記者分析道。

“不過雖有量變但還未質變。”他認為，改革未觸及根本。原先公關對象是醫院，藥房托管后就會轉移到商業公司身上，醫院的性質還是要靠自身收入來運轉，醫和藥就難以割裂。

即便表面分開，背后也是藕斷絲連，這是各地探索中的真實寫照。一邊在通過零差率銷售降低藥價，一邊在提高藥事服務費，如果是完全平移，那還是換湯不換藥。“這就出現另一個新問題，醫院少了很多空間，缺口誰來補，是國家、保險還是患者？這就要求我們對醫院的融資機制進行改革。而這一點恰恰是目前公立醫院改革不夠重視的地方。”醫院管理專家劉牧樵說。

對此，北京市進行了技術處理——由醫保報銷醫事服務費中的40元，余下的由患者支付，這是北京花錢買機制的嘗試。深圳、上海則是試點醫院聯合起來采購，相當于在中標價的基礎上二次議價，這正是“閔行模式”的經典做法。

一位資深營銷人士認為：“目前來看，醫藥分開的多種模式中，藥房分開可能會逐步成為主流，因為它除了不符合藥企的利益外，醫院可從托管公司要求返利、強勢商業公司借此實現占據終端的戰略舉措。”在此過程中，醫院和藥品供應商之間的二次議價被默許，只是這一表述尚未見諸有關政策文本。“但無論是藥品供應鏈管理中的成本節約，還是二次議價，都需厘清改革的方向。”李猛一針見血地指出，醫藥分開應是促進醫院改革的手段，現在卻變成了改革的目的，思路的扭曲才是最可怕的。

微震用藥終端

在各地的試點中，藥企作為上游供應商在這一過程中將大幅減少盈利空間，其中包括代理商的運作空間。“我認為，只有已實現專業化學術推廣，建立了堅實的學術品牌的產品、在細分治療領域有獨特療效的獨家產品才能較少受到影響。”前述市場專家分析。

他認為，零差率對藥企營銷的影響不大，只是實行零差率后，如果在醫療服務提價彌補藥品收入不足的情況下，政府還要投入資金，就會要求介入藥品采購。因此，實行零差率的地方，必然會產生新的藥品目錄，企業政府事務部將增加新的工作內容。“浙江按地區制定用藥目錄就是證明。可以說，藥品的目錄營銷時代正悄然來臨。醫院用藥終端結構會發生變化，真正有獨特治療作用的產品，可替代性小的，或者在同類產品里運作空間較大的，也可以生存。”

必須看到，現在各地的試點都是孤本，難以復制。且試點中也會出現一些新問題：包括三級醫院和一二級醫院、社區醫院之間在醫療市場中的分工、藥房成本如何轉移、醫生的灰色收入等。前述專家建議：“醫藥分開就意味著患者會逐漸轉向藥店，如果能加強我國的專業藥劑師隊伍建設，患者和藥劑師的關系變得更近，對醫院的依賴程度也相對降低。在這一基礎上，政府控制藥價就變得容易許多。”實際上，歐美、日本的醫藥分開也花費了很長的時間進行探索。美國絕大多數州禁止醫師自己開藥、自己賣藥，即醫生開處方，病人拿處方到附近的藥店買藥，這就形成了美國傳統的醫藥關系。而在日本，除控制藥價，還通過法律制定嚴格的求醫流程。在這個流程中，醫生是純粹的診療師。“所以，我們對醫藥分開要有探索的勇氣和信心。深層次的癥結在于醫、患、藥三者之間沒有達成均衡的經濟關系。整個藥品銷售過程中的鏈條在醫院是斷開的，但在其他領域還沒有真正斷開。醫藥分開還需要包括醫和器械、耗材分開。”李猛直言。

就怎樣抓住改革的要害，劉牧樵認為：“改革的本質是要降藥價，而現在動的是賣出去的藥價，而不是醫院買進來的價格，因此只能是頭痛醫頭，腳痛醫腳，沒解決根本問題。調節買進藥品的價格、加強對商業公司的監管才是關鍵。”

藥房分開可能會逐步成為主流，因為它除了不符合藥企的利益外，醫院可從托管公司要求返利、強勢商業公司借此實現占據終端的戰略舉措

來源：醫藥經濟報 作者：馬飛

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