醫保控費：先行先試的中國式路徑

作為醫保控費的主要手段，醫保付費方式改革在各地的試點已相繼展開。一些先行先試的地區，根據自身的實際情況進行了各具特色的探索。他山之石，可以攻玉。支付方式具體改革經驗值得分享，暴露的問題同樣值得探討。

　　鎮江：“就診人頭”為核心

　　江蘇省鎮江市是1994年起步的醫療保險“兩江試點”城市之一。1995年，鎮江市在全國率先啟動醫保付費方式改革。17年來，鎮江市的醫療費用結算辦法經歷了從“按服務單元付費”、“總額控制”、“個人帳戶按實支付、統籌基金總額控制”、“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費”，到現在的多種付費方式相結合的復合式結算辦法5個階段。

　　鎮江模式的最大特點是其“社保部門負責籌資，衛生部門負責支付”的管理體制，醫保費用結算辦法和考核指標相對精細，主要以就診人頭為核心考核指標。

　　針對社區衛生服務機構實行以就診人頭為核心的總額預算管理結算方式，社區醫療機構只有通過提高服務質量來吸引并留住患者，才能獲得更多的醫保給付。

　　對二級及以上定點醫院實行總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合的復合式結算方式，目前有93個病種實行按病種付費。門急診醫療費用和其他疾病的住院醫療費用實行“總額預算、彈性結算”的支付方式。醫療費用未超預算的定點醫院，按實結算，結余部分的40%獎勵給醫院；醫療費用超預算總額指標的合理增長部分，視不同情況給予補助。

　　醫保還要求，各定點醫院的工作量應與就診人頭同步增長，未達到同步增長的，其就診人頭人次比超過規定部分的工作量不予補助。

　　2009年底，鎮江市建立醫療保險經辦機構與醫療機構的談判機制。部分考核指標并非“死規定”，對于醫院的合理訴求，可與經辦機構談判確定，進一步調動了醫院參與改革的積極性。

　　支付方式的改革，倒逼醫院主動重建相適應的自我管理機制，規范行為模式。

　　如鎮江市第一人民醫院實行了單病種管理以及成本核算精細化管理。一方面，醫院結合臨床路徑將單病種的具體指標下放到每個科室。比如，前列腺增生手術前的磁共振檢查，大概住院后兩三天才能排上；而實行單病種管理后，醫院要求患者當天入院當天做檢查，通過醫務人員加班完成任務。前列腺增生手術平均住院日從開展單病種管理前的10.74天，下降到9.2天。另一方面，將成本核算系統、會計核算系統、績效考核系統“三軌并一”，集成在全院統一的網絡平臺上，所有與成本核算相關的數據，只要在上述系統中錄入一次便可為后續系統所調用；開展項目成本核算，凡有國家物價收費項目的，皆確定為項目成本核算對象，共確定了7592個項目成本核算單元。

　　目前看，鎮江改革的成效較為明顯。2000～2010年，江蘇省城市醫院累計收入增長417.06%，鎮江市增長302.70%；若按全省平均增幅算，10年來，該市節約了醫療費用達4億多元。2010年，鎮江市公立醫院平均藥占比、門診均次費用、住院均次費用均為全省最低。

　　不過，鎮江市幾家大醫院都面臨著同樣的問題：醫保費用超過總控。2011年，市區10家二級以上醫療機構中，統賬結合基金彈性結算后9家超支，僅1家結余。下一步有待調整和完善各結算質量指標標準，單病種結算指標將進一步與臨床路徑相結合。

　　上海：總額預付下的混合支付模式

　　2002年，上海開始試行“總額控制、按月預留、年度考核、風險分擔”的醫保支付費用預算管理辦法。其間，按床日付費、部分住院病種按病種付費以及社區醫保預付等多種支付方式并存的混合支付模式開展試點。2009年起，上海市在社區預付費試點的基礎與框架上，啟動醫保總額預付制試點。

　　新的總額預付政策主要從三方面進行了“升級”：一是將原來的單一約束機制，轉變為約束和激勵并舉的復合機制，強化醫院自主管理。經醫保部門年終考核，確因加強管理、控制不合理費用支出而導致實際申報費用低于預付額度的部分由醫院留用，每年9月，還會針對醫院運行中出現的特殊情況，利用機動預算對定額作出調整。

　　二是實行“三輪協商”。第一輪協商，由全體醫院代表協商，確定三級醫院和一二級醫院預算總額劃分比例，平衡兼顧各級醫院的實際情況；第二輪協商，由三級醫院和一二級醫院分別進行分組協商，三級醫院代表協商預算分配到具體醫院，一二級醫院代表協商確定各區縣預算總額；第三輪協商，區內一二級醫院協商分配，確定各一二級醫院預算指標。

　　三是實行“雙總控”機制。一方面，加大醫療機構對超預算費用的承擔比例，從原來的10%逐步提高至40%。據測算，分擔比例提至40%后，基本能夠遏制醫院冒險超支的沖動。另一方面，醫保部門在控制總費用的基礎上，增設了藥品費用增速控制指標，醫院藥品費用原則上控制在比上年增加7%左右，超過部分不予支付。

　　至此，上海市已形成了總額預付、多種支付方式并存的混合支付模式。今年上海市還將啟動建立區域性醫療聯合體試點，探索對聯合體試行醫保總額預付。

　　改革成效初步顯現。數據顯示，2011年1～10月，上海市醫保支付費用總額增速降至10.5%，比2010年同期增速降低0.6個百分點，比2008年和2009年分別降低了7.9個百分點和7.3個百分點，為近年來最低水平。

　　在“雙總控”機制下，藥品費用增速下降成為拉動總體費用趨緩的重要原因，2011年1～10月，定點醫療機構申報預算管理內藥品費用增速低于總費用增長水平約3.6個百分點，較2010年同期8.1%的增速下降1.2個百分點，比2008年和2009年分別降低21.5個百分點和11.2個百分點。

　　總額預付對醫療機構的倒逼作用開始顯現。2011年，醫保部門總共預付給仁濟醫院8億元醫保資金。為用好這筆資金，該院制定了每月的費用、人次費用、均次費用和均次藥費等指標，將這些指標分配至各個科室，并將成本效益比納入醫院績效考核；同時，建立獎懲機制，讓每一位醫生都能切實感受到約束力。

　　統計顯示，今年第一季度，該院藥占比為38.85%，全院抗菌藥物占比為13.5%，均低于衛生部的要求和上海市平均水平，連極難管理的Ⅰ類切口手術病人預防使用抗生素的比例，該院也控制到了32.25%，遠低于國內醫院平均水平。

　　支付方式改革帶動了診療行為和診療方式的改變。支付方式改革后，仁濟醫院積極推進臨床路徑和單病種質量控制管理，規范的操作會把一些并發癥等潛在風險及時“消化”掉。另外，許多較簡單的手術和部分化療治療被放到門診去做，醫生選擇微創手術方式增多，縮短了患者的圍手術期住院時間。

　　常熟：新農合支付鼓勵醫院向管理要效益

　　自2012年開始，江蘇省常熟市啟動新農合門診總額預付、住院按床日和按病種的混合付費方式改革，并且要求醫療機構覆蓋率和住院病例覆蓋率全部達到100%。

　　在試點啟動前，結合前三年數據測算出每一所醫療機構的門診總額付費包干資金，精確到每一所村衛生室。

　　該項資金由常熟市財政局按支出預算，向農村合作醫療管理中心每月劃轉，管理中心每月按90%的比例預付，其余10%按考核結果兌付，年終進行總結算，剩余歸己、超支不補，對非正常超支及意外情況出現的超支由風險基金補償。

　　常熟對于新農合住院控費則先嘗試了按病種付費，對于無法按病種付費的患者采取按床日付費的辦法。根據不同疾病的診療特征和病程發展情況，將住院患者分為手術患者、急危重癥患者、兒科患者和非急危重癥患者（普通患者）4類，要求按照疾病嚴重程度從重優先分級。4類患者還分別有不同的病程分段，如手術患者按照術前、術中和術后進行病程分段。

　　常熟市將全市44家定點醫療服務機構細分為12大類，并確定了各類醫院各類疾病各時間段每一床日的付費標準。按這一標準計算出的費用，并不是新農合基金實際支付給醫療機構的錢數，而是新農合認定的一位住院患者的結算總費用。用這一總費用，乘以具體某一位患者的住院實際補償比得出的金額才是基金支付費用，按月審核預撥，年終考核決算。用患者報銷費用除以實際發生的總費用，得出的就是每一位患者的實際補償比。

　　沒有為按床日付費劃定一個統一的報銷比例，而是采用實際補償比，目的是為了鼓勵醫院自主控費、向內部管理要效益。

　　常熟市衛生局統計數據顯示，改革實施3個月，全市參保人員醫療總費用較去年同期下降了2.4%。轉診到常熟市外醫院的住院人次占比2011年1～3月是3.05%，2012年同期下降到了2.11%。

來源：醫藥經濟報　作者：王霞

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