醫保支付方式改革：第三方機構起錨

在以支付方式改革為主導的醫保控費步調穩步向前的同時，以醫保基金管理部門主導放權，第三方機構參與醫保基金運營管理，利用第三方機構在醫療服務管理方面的經驗和技術，優化醫院診療行為，提高醫保基金利用效率的方式也在全國逐漸興起，大病醫保是最重要的切入點。

目前來看，第三方機構在試點地區取得的經驗和成效得到了國家和地方有關領導及學界的認可，業界期待第三方機構能夠進一步得以實踐，建立從上而下的監督運作體系，與醫保支付方式改革等醫保控費措施形成互補。更長遠的合作關系，需要對第三方有足夠的制衡，也需要讓第三方與醫療機構達成一致的利益訴求。

推廣試點

“延長投保年限”、“總額預付和按病種付費”、“商業保險”……近一年來，這一系列關鍵詞在耳邊不斷環繞，一切目的都是圍繞醫保控費。

醫保基金支出壓力增大，醫療費用控制就尤為迫切。

自2011年下半年開始，第二階段新醫改日益把醫療費用控制擺上顯要位置，2012年“兩會”期間，衛生部部長陳竺表示，今年將重點落實醫院控費目標，強化醫院成本管理質量。

可以看到，從今年開始，以醫保支付方式改革為重點的醫保控費已經從局部試點發展到全面鋪開。然而需要看到的是，盡管支付方式改革在試點地區取得了較好成效，但總額預付下醫院診療費用分配更加自主，卻無法管控到目錄外支出和自費病人的花銷，同時也難以保證醫院不推諉重病大病等；另一方面，按病種付費卻因其數據要求高、測算復雜，試點工作進展緩慢。

以支付方式改革為主軸的控費進程中，從醫保基金自身管理運作方向出發進行的改革也開始探索。

尤其是建設大病醫保制度的文件在六部委批示下發后，第三方機構如商業保險機構等從醫保基金管理的層面，對醫院診療處方行為進行監督和核查的醫保控費，從湛江、江陰、太倉等試點逐步蔓延到全國。

對于第三方機構的介入，國務院醫改辦主任孫志剛此前在講話時曾指出，要發揮商業保險機構專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約；商業保險機構在全國范圍內統籌核算，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，放大保障效應。

同時，專業化管理和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率；此外，也有助于促進健康保險業發展，推動構建多層次醫療保障體系。

目前來看，國家有關領導和學界對第三方機構承接醫保基金管理運營的技術支援已經就有了較高的認可度。畢竟從技術層面，過去醫保管理局等部門在技術和專業性層面，以及體制上都存在較大的限制。

業界希望第三方專業機構的介入能夠從醫保基金管理的層面，由上而下對醫療機構的診療行為進行監督，從而提高醫療服務的質量，降低醫療成本控制醫保費用，與醫保支付方式改革等由下而上的控費方式形成互補。

全國性探索

第三方機構的介入，最關鍵仍在于醫保管理部門的信任和放權。而記者從人保健康、中國人壽等公司的采訪中了解到，第三方機構十分看重醫保基金管理改革方面的發展機會。

總的來看，大病醫保可以算是國家提高醫保資金利用效率最有效的試驗田。從全國來看，城鎮職工和新農合參保基金每年總體保持15%左右的結余，在“保基本”的目標基本完成后，國家希望能夠逐步實現“保大病”，但是顯然在不增加參保人負擔的情況下，結余醫保基金根本不足以用提高基本醫保保障水平的方式來實現保大病。

因此，大病醫保鼓勵商業保險機構參與最根本的目的，就是利用保險公司的專業性和技術能力，其實質與醫保控費中第三方機構承接醫保外包業務一樣。

據記者了解，目前以大病醫保為切入口，全國很多地方已經開始了與商業保險機構接觸談判的過程，部分地區已經初步建立了合作模式。

而除了商業保險，一些專業技術服務公司也在積極進入這一領域。今年10月中，海虹控股公司公告與杭州市醫療保險服務局簽訂了《杭州市醫保基金智能管理平臺共建協議》。據介紹，該模式將改變以前社保局醫療支付采取的人工抽查方式，海虹的醫療電子商務模式可全面審核每一筆報銷的醫療單，有效防止一些醫院開“大處方”，虛報套保等現象，減少不必要的醫保支付。

而具體的合作形態則各式各樣，包括從參保資金中抽出部分向第三方機構購買保險，商業公司自負盈虧，或者第三方僅負責技術和服務支持，資金運作仍有醫保資金兜底等。

比如熱門的太倉模式中，從職工醫保基金中拿出每人每年50元，城鄉居民醫保中拿出每人每年20元購買補充醫保。太倉人社局統計，2011年住院醫療總費用超過20萬元的患者，實際報銷比例從68%提高到74.8%。

記者了解到，盡管此前如山東青島、浙江臺州、廣東湛江等地的商業保險機構參與醫保改革的過程均有虧損，但提高醫保資金使用率的目標均得到了較好落實，以較少的參保費用或者管理費用的支付，換取較高的醫療保障水平，從目前試點地區來看已經取得了較好成果。

制衡是關鍵

也需要看到，第三方機構參與醫保基金的運作管理并非無懈可擊，畢竟第三方作為商業機構，存在其本身的利益訴求。

因此在不少學者看來，在鼓勵和肯定第三方機構參與改革帶來成效的同時，要確保商業運作的持續和有效進行，最重要的是要對第三方機構的權利和責任進行明確，在放權的同時給予充分制衡，對其控費做出明確要求。以此為傳導，產生的效應則是第三方機構對醫療機構的制約。

另外，業界呼吁許久的談判機制也需要建立起來，通過第三方機構作為中間方，社保部門和醫療機構就控費方式和目標進行談判，既保證醫療機構作為資源稀缺方所應獲得的基本需求，也滿足社保部門對醫保基金支出控制目標的實現。

同時，第三方機構的深度介入，最重要的控費手段是加強核查力度，配合限病種、限價的方式控制支付風險，由此就需要充分考慮醫生和醫院在配合程度上的態度，兩者之間存在矛盾。因此，更長遠的考慮則要雙方形成“風險共擔、利益分享”機制。

來源：醫藥經濟報 作者：楊俊堅

　　版權及免責聲明：凡本網所屬版權作品，轉載時須獲得授權并注明來源“中國產業經濟信息網”，違者本網將保留追究其相關法律責任的權力。凡轉載文章，不代表本網觀點和立場。版權事宜請聯系：010-65363056。

延伸閱讀