醫療行為“混搭”模式或將且行且深

增強醫保對醫療行為的激勵約束作用，被認為是控制醫療費用過快上漲、減輕醫保基金壓力的重要舉措。醫保支付方式改革作為醫保控費的重要抓手，正成為新醫改的核心。

在今年年初召開的全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺首次提出了公立醫院改革路徑。“用總額預付、按病種、按服務單元、按人頭等預付方式取代按項目的后付方式。把臨床路徑與支付制度改革結合，支付制度改革與取消‘以藥補醫’相輔相成。”隨著各地試點的啟動，支付方式改革將全面拉開。

“混搭”風潮

醫保基金承壓，讓醫保部門開始重視醫療支付方式的改革，希望達到控制醫療費用過快增長，提高醫療費用使用效率的目的。醫保支付方式探索和改革的目標在于，在保證醫療服務質量和控制醫療費用之間尋求一個平衡點。

“醫院作為供方并無控費動力。當前的控制醫療費用，就是通過國家的醫保支付體系來控制醫院的醫療行為。”復旦大學附屬中山醫院副院長朱同玉向記者表示。值得注意的是，這里的控費實指控制醫療費用的不合理增長，而不是不能增長。

最初，醫保主要通過制訂藥品目錄和按項目收費的方式，來分別控制藥品和醫療費用，但其弊端顯而易見。醫院通過開貴藥、開自費藥和大檢查，就能夠輕而易舉地規避醫保的控制。

2009年發布的《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲罰并重的有效約束機制。

去年，人保部發布的《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》提出，付費方式改革的任務目標是“結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。在此基礎上，結合門診統籌開展探索按人頭付費，結合住院門診大病保障探索按病種付費”。

從目前情況看，改革試點已陸續在多地進行，探索了各具特色的支付方式。如上海“總額預付和多種支付方式并存的混合支付模式”、鎮江“多種付費方式相結合的復合式結算辦法”等。

總額預付鎖定了醫保支付的上限，有效控制了醫保的風險，但醫療機構承擔過多風險，易導致治療不足矛盾；而按病種收費以臨床路徑為依據，能夠促進診療行為的規范化合理化，同時亦存在治療不足、推諉重病患者的風險；按人頭付費可以使基金的支出容易預見，但存在醫院拒絕醫療服務需求較高的老年或慢性病患者，或者把費用轉嫁給患者的風險。

每一種支付方式都有其優勢與局限性，很難找到一種全面而完美的支付方式。從上述兩項政策要求看，人保部的探索方向看似是以上多者結合的支付模式。

實際上，我國實行醫療保險制度的時間較短，經驗缺乏，加上不同地區間發展差距較大，各地在探索醫保支付方式改革上也很難找到一個全面而統一的支付方式。各地試點經驗表明，支付方式改革的趨勢是由后付制向預付制轉變，由單一的支付方式向多元化混合支付方式發展。

系統性難題

支付方式改革配合著取消“以藥補醫”機制，將向公立醫院舊的運行機制發起挑戰，這是大勢所趨。

由于醫保支付方式改革是一個關系到人事制度、分配制度和醫療服務價格形成機制改革的綜合改革，其背后更是一種利益機制的博弈問題，各方的利益在支付方式改革進程中相互博弈。盡管支付方式改革在各地屢有穩妥的探索推進，但在推進過程中遭遇了很多難題，改革面臨的阻力也同樣巨大。

北京大學政府管理學院公共政策學教授顧昕認為，醫保支付方式改革最大的障礙是行政管制，而且其實踐必須要有地方性，多種付費方式的組合以及每一種付費的標準設定，跟各地消費水平和醫療服務費用的平均水平有關。

“測算支付水平和標準，制定考核監督機制，這些表面上看來是技術問題、質量問題，其實背后是一種利益機制的博弈問題。”一位業內人士向記者表示，醫保支付制度改革是一個系統工程，需要許多配套措施，比如實施區域衛生規劃，改革醫療服務價格體系，建立實施統一的診療規范體系、疾病分類體系和質量保證體系等，而這些配套措施的改革本身就非常復雜，面臨諸多矛盾。

作為一個系統性很強的配套改革，只有對各個方面進行統一考慮和綜合協調，才能實現支付改革的最終目標。

在復旦大學社會發展與公共政策學院副院長梁鴻教授看來：“現在我們的改革出現一個誤區，將支付方式的政策當成改革的目標，為改革而改革。”雖然上海等地的支付方式改革取得了一定成效，但這種改革并不穩定，支付方式改革的環境尚未具備。

支付方式改革最核心的目的，是讓醫院主動建立起一套適應該制度的管理手段；推廣總額預付制，是逼著醫院管好醫生，主動控費，改變行為模式。但在實踐中,醫保和公立大醫院之間還存在諸多博弈。總體而言,大醫院掌握了相當的主動權,在總額預付制度下,醫院強行超支或者推諉患者的情況均有發生。

支付方式改革最核心的目的，是讓醫院主動建立起一套適應該制度的管理手段；推廣總額預付制，是逼著醫院管好醫生，主動控費，改變行為模式。但在實踐中，醫保和公立大醫院之間還存在諸多博弈

來源：醫藥經濟報 作者：王霞

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