讓更健全的醫保基金體系為控費減壓

醫保基金支付壓力備受關注的當下，控費思潮涌動。

國務院近日印發的《衛生事業發展“十二五”規劃》（以下簡稱“《規劃》”）再次提出，加強對醫療費用的監管，控制醫療費用不合理增長。

如今，醫療費用正駛入快速增長的通道，醫保與醫療之間的博弈不斷激化。業內專家指出，醫療費用的過快增長若不能得到有效控制，全民醫保等階段性成果或將付諸流水。

面對與日俱增的控費壓力，接受本報采訪的專家表示，目前，醫保控費的壓力主要來自于醫療服務的供需雙方；要解決這一問題，健全醫療保障體系刻不容緩。

需求添壓力

今年6月舉行的“第八屆中國健康產業高峰論壇”提供了一組數據：從2007年到2011年，次均住院費用醫保基金支付增長了1823元，而次均費用則增長了2320元。

多地的醫保基金已出現缺口。以廣州為例，廣州市人力資源和社會保障局于8月初對外公布，廣州市的醫保基金支付壓力不斷增大，2009年，廣州市醫保基金首次出現缺口，2010年，這一缺口已達1.3億元。

盡管新醫改以來，基本醫療保險覆蓋范圍和保障水平有了較大的提高，但醫保基金支付的增長幅度卻仍趕不上住院費用的增長。

中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南向醫藥經濟報記者指出：“除了‘以藥補醫’的體制原因，醫保控費的壓力，更多是源于原來壓抑的醫療需求的釋放。”

蔡江南進一步解釋：“原來在沒有醫保或者醫保的福利較少的情況下，很多人看不起病；當醫保覆蓋面擴大后，這部分的需求得到了釋放。”

無獨有偶。衛生部政策與管理研究專家委員會前任委員周壽祺也認為，目前醫保控費的壓力來自于醫療服務的供需雙方：“從需方的層面來看，目前的確出現醫療服務過度消費的問題，存在來自患者本身的過高甚至‘無理’的醫療服務需求；當然，在當中也可能涉及供方的誘導性消費。”

“而從供方來看，一方面補償機制還沒得到有效的改革與落實，因而讓不少醫療機構或者醫生希望通過增加醫療服務需求來實現勞務價值的補償。此外，更深層次的原因還在于目前財政體制改革與衛生體制改革的不同步，財政補助不到位的情況仍有發生，這又進一步刺激了醫療費用的增加。”周壽祺如是補充。

總額下開花

“要建立醫保對醫療費用增長的制約機制，主要還是通過支付方式改革。”蔡江南認為。

事實上，《規劃》已明確指出，要全面推進支付方式改革，結合基金收支預算管理和疾病臨床路徑管理，在全國范圍內積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等多種支付方式；建立醫保對醫療費用增長的制約機制，控制醫藥費用不合理增長。“如果光是采取DRG等其他的支付方式，而沒有一種總額控制的話，最后的效果可能還是會打折扣。”蔡江南說。

隨著控費壓力的增大，目前國內已經有上海、北京等多個城市在醫療機構中，擴大試行總額支付制度的試點。

以北京為例。在2010年4家三甲醫院試點的基礎上，北京市計劃在2012年將總額預付制度試點擴大到33家，包括了市屬、部隊以及區縣的二級醫院。據悉，北京市或在2013年將試點推至所有二、三級醫院。

然而，雖然明確了總額控制的方向，要真正落實仍非易事。

采用總額付費的難點在于，如何設立總額控費的單位——是對某家醫院、某個醫療集團，還是某個地區采取總額控制。蔡江南認為：“如果在病人相對穩定的中小城市，對醫院實行總額控制，可能其操作效果會好一些；但在一些大的城市，病人流動性很大，那么，如果對某個醫院下指標控制，則可能會產生較多的問題。在這樣的情況下，可以選擇對醫療集團或者一個地區來執行。”

“在這種情況下，又涉及到另一個問題，就是指標如何分解、落實下去。據了解，一些地方提出通過點數法的方式。這種方式在日本和德國已得到較廣泛的使用，也不失為一種可行的嘗試。”蔡江南告訴記者。

據蔡江南介紹，作為一種預算控制手段，點數法通過人為地對每項服務設置相應的“點數”；到了年底，對整個醫療單位進行點數統計，由于在總額控制下，點數越多，每個點折算為貨幣的值就越少，以此刺激醫療單位進行費用控制。

商保協同提效

《規劃》還提出，要積極發展商業健康保險，完善補充醫療保險制度；并鼓勵企業、個人參加商業健康保險及多種形式的補充保險。

事實上，作為醫保制度的補充，商業保險的切入已被提及多年，但進展相對緩慢。而發改委、保監會等六部委于今年8月底共同發布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，卻讓商業保險的作用得到前所未有的重視。當中，尤以江蘇的“太倉模式”備受推崇。

太倉的大病補充醫保始于2011年7月，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫保統籌基金中直接籌資建立，委托商業保險公司經辦。據太倉醫保中心與人保健康江蘇分公司約定，后者承辦當地大病保險項目的經辦服務費為4.5%，在“保本微利”的基礎上雙方結余共享、風險共擔。運行一年來，太倉市大病補充醫保已達到全市基本醫保基金累計結余的3%，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院結報比例平均提高了8.27%；對于住院醫療總費用超過15萬元的重大疾病患者，實際報銷比例達80%以上。

“從實際意義來講，‘太倉模式’的確十分具有價值。”周壽祺表示：“目前，在衛生部管理的新農合方面，這種模式已經轉化為決策，正在全國推開。但在城鎮居民乃至城鎮職工方面的執行，就更多取決于社保部的決策。”

“在某種程度上，商業醫保也能起到管辦分離的作用。讓政府的醫保機構進行監督，讓商業醫保具體來操辦。這樣的話，也許會對整個醫保經費的效率提高起到一定的作用。”蔡江南如是分析。

來源：醫藥經濟報

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