社區藥學中心追趕國際社區藥房變革腳步

環看全球，以社區藥學中心為主體的社區藥學服務正在經歷快速向前的發展階段，本報特別選取在第72屆世界藥學大會衛星會上，由第二軍醫大學藥學院藥事管理學教研室主任舒麗芯負責匯報的社區藥學先進經驗，與讀者一同分享社區藥學領域的海外實踐與研究成果。

根據國際藥學聯合會（FIP）發布的《2012全球藥學人力資源報告》，歐美亞非四大洲的社區藥師已占據藥師隊伍的主導，在此形勢下，世界藥學大會今年針對社區藥學內容專設了3個分會場，就提高患者用藥依從性、優良藥房工作規范（GPP）的未來、社區網絡的作用進行深入探討。借助各國的生動案例，我們除了能感受到撲面而來的社區藥學信息化浪潮外，還能從伴隨社區藥學專業服務的商業模式、支付方式轉變中得到新啟發。

澳大利亞：反思用藥依從性

“優質使用藥物”（qualityuse of medicine，QUM），是澳大利亞國家藥物政策（ANMP）明確提出的一個社區藥學服務理念，其內涵包括：幫助患者評估家庭藥箱；對長期用藥方案進行用藥劑量管理；維護患者藥歷；配合全科醫師或醫療保障系統及時更新患者的疾病狀態。值得一提的是，藥物索引（medindex）與藥物核查（medcheck）工具的推廣，二者均由官方開發，性能良好，特點是能結合手機的安卓或塞班平臺，在用藥方面與手機用戶進行互動。

盡管澳大利亞已經把社區藥房服務的核心要素寫進ANMP當中，但他們仍在不斷反思用藥者依從性這一命題。過去對用藥依從性的考察是直接從患者角度著手，病情可受教育程度、年齡、居住狀況、醫療保險狀況等多種因素的影響；另一方面，關于患者的研究比較充分，針對患者環節的干預措施也取得了一部分效果。而現在，澳洲的學者認為用藥依從性十分復雜，仍有多個環節缺乏深入研究，如衛生系統和醫務人員的因素。正因為依從性背后的因素復雜多樣，他們提出“追求100%依從性是不可能”的新觀念，即病情本身極易發生改變，必須及時作出調整，完全依從最初的治療方案并不合理。

荷蘭：信息技術力量強大

荷蘭的社區藥房可通過面對面咨詢、書面回復、藥物監測、指導用藥者自我檢測以及技術支持，來提高患者的用藥依從性。其中，技術支持備受重視，荷蘭積極開發專門用于與藥學服務相關的手機平臺或計算機軟件。

上述手段之所以能推廣，是基于荷蘭社區藥房的獨特性：全科醫師與社區藥房建立數據網絡，雙方可交互藥歷信息、處方和部分檢驗數據；藥房通常很大，服務載量為8000～1萬名居民，居民可以經常變換取藥藥房，但90%~95%的患者習慣到固定的某家藥房配藥。同時，荷蘭法律規定慢性病處方可連續調配最多3個月量，且授權藥房拆零調配。

如果某位居民第一次續開處方，那么在他到藥房續開的前10天，藥房系統會自動啟動工作，這時全科醫生將收到電子處方申請，醫生簽名確認后，電子記錄會傳回藥房系統，藥房在續開前5天，負責調配好新處方藥品及向居民發送電子郵件或短信提醒。

在荷蘭，社區藥房的計算機系統每天會自動運行2項篩查，一是上次處方藥品即將用光的患者，系統會生成電子處方提交全科醫生審核；二是已授權的處方，藥房收到反饋后會調配藥品，提醒患者前來配藥。

借助這套系統，藥房能夠掌握患者家中存藥情況，對其用藥進行合理評估，并在取藥咨詢中做到有的放矢。

英國：推行新藥品服務

在推出新藥品服務（New Medicine Service）以前，英國曾對新開處方的用藥依從性進行過調查，發現7%的患者完全沒有服藥，30%持續服藥的患者未依從服藥方案，而45%的不依從性是無意中發生的。考慮到英國國民健康服務（NHS）系統所承擔的福利及經濟負擔，英國每增加一個新保險項目都持非常謹慎的態度，特別是慢性病患者如果使用新增藥品的效率過低，將造成醫保基金的浪費。

為幫助患者盡可能地從新開藥品中獲益，英國在2011、2012財政年度對這項服務各投入5500萬英鎊，藥房每開展一次服務，保險將向其支付20～28英鎊。具體實施方案包括招募患者、采取干預和進行隨訪三方面。目前，這項服務的對象只針對患有哮喘或COPD、2型糖尿病、抗凝治療及高血壓患者，在其用藥后第14天左右，藥房會開始采取面對面或電話交流、評估不依從性、鑒別用藥問題、判斷用藥需求等干預措施，并在第28天左右進行隨訪，建議調整或維持原用藥方案，再把結論反饋給全科醫師。

如今，這項服務已納入500例病例，如果研究結論表明這項服務有價值，NHS將繼續推行。

瑞士：探討單劑量調配服務

瑞士巴塞爾大學一項針對社區藥學中心的研究，系統性回顧了單劑量調配服務對用藥依從性的影響。該研究發現，與傳統包裝相比，藥品的提醒包裝確實對患者用藥依從性有一定的改善作用，但是這個改善是有前提的。在用藥量很少的情況下，患者依從性本身就很高，所以研究先行得出一個結論：盡量簡化用藥方案，而不能全指望藥品包裝。

就單劑量調配的形式而言，可重復使用的藥盒在社區反響不一，依從性因人而異，相較之下，多種藥物的吸塑包裝及塑封包裝效果較好，整體上能夠降低患者因依從性差而增加的住院費用。

最終，這份系統性綜述發現，大部分研究認為提醒分裝裝置對依從性的影響有限，原因是拆包后重新調配會面臨保存期縮短、半片用量、藥品說明書缺失、人工分裝誤差等問題，而且并非所有的藥品都可以再包裝。

德國：“1+1”服務模式

ABDA/KBV模式，是指由1名醫生和1名藥師共同提供的專業服務項目。根據德國法律，一名患者在社區藥學中心接受服務時，可選擇由1名醫生和1名藥師組成的服務團隊，并由GKV醫療保險負責支付這項服務。在此過程中，醫生與藥師共同填寫所需的治療藥物，用藥方案通過安全性審核以后，初步確定用藥方案（應至少包含5種藥物）。

長達12個月的持續服務中，醫生和藥師會分別與患者進行交流，同時醫生和藥師之間可以就用藥方案交換信息，以決定是否有必要對方案作出調整。這種診療概念并非由德國首創，但德國最成功之處是將ABDA/KBV模式寫入德國法律（SGBV64a），該模式自2012年1月1日起開始生效。

為幫助患者盡可能地從新開藥品中獲益，英國在2011、2012財政年度對新藥品服務各投入5500萬英鎊，藥房每開展一次服務，保險將向其支付20～28英鎊。

來源：醫藥經濟報 作者：黃靜芝

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