改變藥品差價率管制是目前醫改關鍵

近日，國家相關部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（下稱《意見》），探索解決城鄉居民“因病致貧、因病返貧”難題。《意見》的主要內容為：一是各地政府從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例，作為大病保險資金，不再額外增加群眾個人繳費負擔；二是實際支付比例不低于50%，原則上醫療費用越高、支付比例越高；三是大病醫保，向商業保險機構購買保險，不再由政府醫保經辦部門經辦，為醫保管辦分離打下基礎。

事實上，多年來我國看病貴頑疾主要表現在以下兩個方面，一是醫療保障覆蓋面不高、保障水平低，群眾個人支付比例高，群眾個人收入增長遠遠不及醫療費用的增長；二是公立醫院在藥品差價率管制、政府招標、禁止二次議價等管制政策下藥價虛高幾倍乃至幾十倍。正是由于在藥品差價率管制下藥價虛高，在虛高藥價下醫生收受藥品回扣成為普遍現象，在回扣刺激下，醫生大處方、濫用藥讓政府在醫療保障上取得的政績大打折扣，讓老百姓沒有感受到真正的實惠。

3年醫改，政府新增財政投入1.5萬億元，城鄉基本醫療保障制度覆蓋人數已超過12.8億人，覆蓋面達95%以上，基本醫療保障水平大幅提高，但是廣大群眾在罹患大病時面對巨額醫療費用仍然無能為力，《意見》的下發建立了解決群眾“災難性”醫療支出的新機制，讓10.32億人有可能在大病時獲得公平的醫療保障。然而看病貴問題以及醫改中被大家忽視的一個最為嚴重的問題就是藥品差價率管制、禁止二次議價等政策，上述政策違背了客觀經濟規律，不僅倒逼公立醫院采購價格越高、獲利越多，而且遏制了藥品生產經營企業正常的價格競爭，倒逼它們不得不進行非法的回扣競爭，讓公立醫院藥價虛高幾倍乃至幾十倍、醫生收受藥品回扣成為普遍現象，如央視報道的2010年湘雅醫院蘆筍片出廠價15.5元到零售價213元中間利潤高達1300%、回扣達80元，2011年北京市公立醫院克林霉素磷酸酯從出廠價0.6元到零售價12.65元中間利潤高達2000%、回扣達4.4元的事實（山東私人診所以0.64元購進，零售價為2元）。在高價藥的回扣刺激下，大型公立醫院醫生大處方、濫用藥普遍存在，特別是抗生素、中藥注射劑的濫用，不僅讓老百姓人財兩空，還會禍害幾代人。

在差價率管制政策下，虛高藥價不僅讓全民醫保的實現更加困難，降低了醫保資金的使用效率，而且讓預付制改革適得其反。如上海實行總額預付改革，在藥品差價率管制政策下，上海大醫院的醫生回扣金額巨大，在這種情況下，一是必然導致醫保資金浪費，上海醫保基金已捉襟見肘，統籌部分已透支，目前靠挪用個人賬戶資金在支撐；二是預付制改革導致醫院推諉病人和醫療費用居高不下的雙重困境。

要想減輕患者的醫藥費用負擔，真正讓大病醫保惠及于民，就必須取消藥品差價率管制、禁止二次議價等管制政策，以省中標價作為賣給患者的最高零售限價，政府對最高零售限價動態調整，允許醫院自主采購并與供應商談判，壓低實際采購價格。只有這樣，醫院才有動力壓低實際采購價，才能有效遏制醫生收受藥品回扣的行為，真正減輕患者藥費負擔。

來源：醫藥經濟報 作者：劉漢卿

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