藥品價格實現“零差率”前景考

醫療體制改革的成就有目共睹,而公立醫院藥品“零差率”的做法看起來很美，但其實是醫療體制改革全局中并不高明的一步棋，期待以此來解決藥價貴和處方腐敗的問題，恐怕結果是大相徑庭，而且還可能增加政府對醫療系統管理的復雜性和不確定性，不利于行業的健康發展。

首先，不能成為降低藥價和減少用藥量的必要手段。決定藥品價格的源頭是競爭和定價權，競爭是通過消費者的選擇來降低價格，定價權則是政府起主導作用。“藥品零差價”后，醫院少得的利潤要么從醫療服務價格中找補，要么政府補貼；不論是保險報銷還是政府財政出錢，最終還是老百姓埋單。說實行藥品“零差價”降低醫院用藥欲望，從而減少醫院用藥量恐怕也是自欺欺人。在醫生處方缺乏約束監督機制的狀態下，醫生的筆永遠是“絕對權力”，和醫院的愿望不存在必然聯系，況且那些不良醫生過度用藥的動力從來就和醫院進銷差價沒有關系。

其次，不能成為解決處方腐敗問題的有效策略。處方腐敗的灰色動力在定價系統，和醫院藥品進銷差率沒有關系。如果說有關系，則可能是100元零售價的藥品零差率后賣85元，用于灰色費用的預算可能從20元降低為17元了，費用更加寬裕。一般潛規則，企業是根據產品的零售價格比率對處方相關環節實施賄賂，零差率使零售價格降低，則相應的灰色兌費比例降低，但可支配的灰色費用并沒有受到沖擊。

第三，不利于醫療體系健康發展。醫療行業改善機制需要通過競爭格局變革才可能建立，醫療服務缺乏內生改善動力。一種必然的規律是，只要足以競爭的非公立醫療體系不成長起來，公立醫院的服務質量和腐敗弊端就難以根本改善。“零差率”的政府補貼并不會涉及非公立醫院，也不會管社會零售藥房，如此造成的權力洼地自然為非公立醫療體系形成了“水源阻斷”，先天不足的市場環境和大力發展非公醫療體系的政府規劃形成了矛盾，對整個醫療體系的健康發展是一種制約。

第四，不利于醫藥行業集約化形成。有人不明白為什么醫藥市場如此折騰，醫藥流通企業和生產企業的數量下降的幅度不大？事實上，醫藥市場表現出來的是地方割據狀態，所謂的地方保護主義是必然現象。“零差率”政府補貼的做法最終要表現在公立醫院的競爭優勢上，也就必然強化醫療系統的公立獨大、江山一統的格局，于是，醫藥市場地方割據、地方保護的現狀就不可能被打破。中國市場幅員遼闊，小企業的生存機會就大，和政府倡導的集約化、規模化發展的戰略就形成矛盾。

第五，增加政府對醫療系統管理的復雜性和不確定性。藥品“零差價”的背后，要面臨一系列復雜的支撐體系和費用的不確定性，同時存在難以調和的矛盾關系。

在支撐體系方面，包括“零差率”帶來的公立醫院財政補貼預算、決算、審計、監督體系；不同特長醫療機構補貼差異化評價體系；過度醫療服務評價干預體系等。不是龐大的隊伍難以有效落實，因此而增加的管理職能帶來的復雜管理體系也需要龐大的資金費用支撐。其后續補貼資金對不同經濟區域的可持續支付問題也難以樂觀。

同時也存在著難以調和的矛盾，除了以上提到的矛盾現象，還包括如何向非公立醫院和零售藥房解釋《反壟斷法》中關于公平競爭的相關條款；如何向社會解釋醫院醫務人員收入的合理性問題；如何向醫藥行業解釋《價格法》中關于政府定價、政府指導價和市場調節價格的問題；“零差價”意味著強迫性低價格，一刀切的政策和國家鼓勵醫藥行業自主創新和發展高科技也存在著不可調和的沖突。

要說藥品批零價差率會對藥品價格體系，或者對醫院存在的相關問題產生根本性的變革推力，恐怕只會是南轅北轍。“零差率”可能最終將會因為矛盾的不斷堆積，不得不選擇新路。

來源：醫藥經濟報 作者：史萬奎

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