醫療保障制度改革趨勢 商業保險承辦醫療保險

在發達國家，醫療保障制度改革的一大趨勢就是在維持國民醫保基本制度架構不變的前提下，政府通過引入商業健康保險，改善醫療保險對參保人的服務、約束醫療機構的診療和用藥行為、提高醫療體系的整體效率。

美國政府鼓勵和支持商業保險公司參與政府醫療保障制度的運營管理服務。上世紀70年代，美國醫療保險費用激增。面對日益上漲的醫療衛生費用，美國政府先后在1973年、1982年通過了《健康維護組織法案》和《稅賦公平與會計責任法案》，允許更廣泛地引入商業保險機構參與政府的醫療保障制度管理。

商業保險公司的參與，幫助美國聯邦政府和州政府提高了醫療保障運行的效率、減緩了醫療費用增速，豐富了參保人可選擇服務內容。同時，實現了商業健康保險規模效益的良性發展。商業保險公司參與的具體方式是：保險公司按照監管規定設計醫療保障計劃，除包含規定的保障內容外，各公司可以增加牙科、視力、疾病管理護士服務、預約等特色保障項目，政府按人頭支付費用有些可能需要參保人員分擔部分費用，保險公司提供整體醫療保障服務。

荷蘭于1964年建立社會醫療保險制度，保障范圍包括預防保健、疾病治療和長期護理康復等。截至2004年，荷蘭社會醫療保險覆蓋約63%的人口，商業醫療保險覆蓋約37%的人口。

2004年底，荷蘭通過新的醫療保險法案，推行“有管理的市場競爭”，主要特點是充分發揮商業保險作用，引入商業保險機制參與社會保險管理，將法定醫療保險交由商業保險公司經辦，參保人自愿選擇保險公司、全科醫生和醫療機構。

一是商業保險公司承辦醫療保險。醫改法案將醫療保險分為基本醫療保險和非基本醫療保險，均由商業保險公司經營。基本醫保保費數額由政府決定，由保險公司收取，參保人不分年齡、性別、收入、健康狀況，繳納的金額基本一致，保險公司不得區別對待和拒保。對基本醫保之外的保障項目，保險公司自主定價，民眾自愿購買，保險公司亦可以拒保。

二是醫保經辦引入競爭機制。為保障有效競爭，政府建立衡量醫療保障和醫療服務的指標體系，健全醫療衛生信息披露制度，引導民眾對保險公司進行選擇，確保市場機制作用的發揮。

三是保險公司參與醫療服務定價。改革之前，荷蘭的醫療服務價格由政府決定，改革后變為部分市場定價。對規定范圍內的醫療服務項目，保險公司可與醫療服務提供方通過談判定價。目前，荷蘭約34%的醫療、護理服務和15%的初級保健項目實行市場定價；56%的醫療、護理服務、85%的初級保健以及100%的長期護理項目仍由政府定價。

來源：經濟日報

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