“醫藥分開”為藥學服務添動力

北京市深化醫藥衛生體制改革工作領導小組辦公室近日表示，首都醫科大學附屬北京友誼醫院“醫藥分開”模式改革試點工作經過為期兩個月的監測，被認為適應北京實際情況。9月1日起，試點已經推廣至首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，今年年底前，還將在部分醫院包括專科醫院試行。明年，在北京友誼醫院試點的“醫藥分開”模式，即設置醫事服務費，取消藥品加成及掛號費、診療費，擬在市屬22家大醫院全面推廣，部分二級醫院和衛生部直屬醫院也有望加入試點。

這一即將全面推廣的“醫藥分開”模式，是否能夠有效抑制“大處方”現象？這一模式又將為醫療機構藥學服務工作帶來哪些機遇和挑戰？帶著一系列問題，記者走訪了已經開展試點工作的這兩家醫療機構，與臨床醫生、藥師以及就診患者進行了交流。

處方審核被高度重視

9月1日起，朝陽醫院本部、京西院區同時啟動了“醫藥分開”試點。和友誼醫院一樣，朝陽醫院所屬兩個院區取消藥品加成、診療費、掛號費，增設了42元、60元、80元、100元的醫事服務費。據朝陽醫院相關負責人介紹，該院“醫藥分開”試點工作中呈現出的藥占比、次均費用、次均藥費指標變化情況，與友誼醫院整體變化趨勢一致。記者了解到，實行“醫藥分開”后，友誼醫院收入藥占比從56.46%降至46.73%，醫保患者次均藥費從344.42元降至241.02元，減少103.4元。

目前，朝陽醫院日均接診門診患者1萬人次左右，按照已經獲得的醫保數據顯示，患者單日自付費用總和較試點工作之前減少近9.9萬元，次均藥費降低也在100元左右。另據這位負責人介紹，“藥占比”是反映患者“買藥錢”占整體花費的比重，被認為是衡量“以藥養醫”程度的一個指標。朝陽醫院試點“醫藥分開”后，醫保患者藥占比已從67.44%下降至53.53%。

取消藥品加成后，不僅斬斷了醫院與藥品銷售之間的利益關系，醫院不再鼓勵藥品銷售，而且還將注意力放在嚴查超規處方，保證用藥合理性方面。朝陽醫院相關負責人介紹說，為落實“醫藥分開”，醫院針對容易產生“大處方”現象的門急診，專門設立了“每日抽樣審核”制度，即在藥學部門日常審方的基礎上，進一步加大處方審核力度，分兩步每天對該院門急診處方實施抽樣審核。首先，第一步“初審”由離退休老專家及臨床藥師組成的工作小組負責，每日對前一天的處方抽樣20%作點評。隨后，第二步“會審”由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物、醫療管理等專家組成的“專家組”負責，對初審的點評結果、點評中發現的問題進行復核，并對具有爭議的處方進行會商。

朝陽醫院藥事部主任劉麗宏介紹說，在處方審核過程中若發現不合理處方，會及時反饋到臨床科室及醫師本人，責令整改。開具處方的醫師將視情節輕重予以等懲處，最嚴重的將取消醫師處方權。按照醫院規定，醫師除被禁止不對癥、超劑量、重復開藥外，還須優先使用價廉、藥效穩定、納入醫保的藥品，不允許越過醫保藥品開昂貴的自費藥。醫院每月都將對藥品使用量及使用金額前十位的品種進行排序，對異常變動的可疑藥品，將給供應商發出預警通知。另外，還會對每月用藥金額以及藥品數量排名前列的處方醫師在院內公示，督促整改。

不過在采訪中，記者也聽到了一些醫生、藥師對“醫藥分開”執行過程的擔憂。一位醫生說，“醫藥分開”雖然整體降低了藥品價格15%左右，但是并沒有完全切斷藥企與醫生的利益聯系，尤其是企業在藥品中附帶的折扣部分，向來就是額外的，并不包括在那15%的藥品加成中。處方醫生仍舊可從藥品銷售中獲得利益，而利益因素對用藥合理性依舊存在著不利影響。

為藥學服務提供新契機

復旦大學藥學院臨床藥學與藥事管理教研室主任蔡衛民教授在2012全國醫院藥學（藥事管理）學術會議上指出，在全國各地啟動的公立醫院綜合改革試點中,一項核心內容就是全面取消醫院藥品加成，實行“醫藥分開”。醫院出售藥品由原來的創收手段變為提供醫療服務的成本。如何體現藥學工作者的自身價值，使藥學服務的價值能夠被大眾所認可，都對醫院藥學服務提出了更高的要求。

北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任、北京大學醫藥管理國際研究中心主任史錄文教授指出，藥師的價值在于“藥學服務能力”。隨著“醫藥分開”的深入，藥師的角色定位將發生根本性的改變。傳統上藥師的“藥品供應者”角色將迅速消失，取而代之的是以患者為中心的“藥學服務提供者”這一角色。這已經成為迫在眉睫的事情，再不轉變角色的藥師將失去立足之地。因此，我國廣大藥師，尤其是臨床藥師必須越來越重視自身的藥學服務實踐能力，這種能力才是今后評價廣大藥師實際作用的核心。

朝陽醫院一位臨床藥師對記者說，“醫藥分開”給臨床藥學工作帶來了巨大的動力。“藥學工作者擺脫了單純發藥的職能，為了不被整個醫療系統所拋棄，藥學工作者必須積極主動地進行藥學服務。”這位藥師說，“坐在藥學、藥事部門辦公室里，等著醫生患者來進行用藥咨詢的狀態已經不再適應現實的需要，現在到了藥師們放下身段、調整定位，主動進行藥學服務的時候了。”他認為，藥師參與臨床工作，并不是生硬地“監督、指導”醫生的用藥，而是運用專業知識，成為醫生治療的助手。臨床診療是以醫師為主導為核心的工作，按目前的一般情況，具有高級職稱的醫師會有一個治療小組，有主治和住院醫師。那么，臨床藥師干什么呢？其實，臨床藥師就是要做與護理、檢驗一樣的為醫師服務的專業人士。進行血藥濃度監測；觀察發現記錄患者藥物不良反應，并視嚴重程度立即上報主治醫師；自主進行藥學查房，熟悉每一個患者的藥物治療方案，關注他們是否遵醫囑服用藥物；對患者進行藥物的作用、不良反應宣教等，提高治療依從性。隨著“醫藥分開”的深入，臨床藥師主動深入臨床，做藥物治療的協調員、管理者，以患者受益最大化為目標，才能真正體現藥學工作者的價值。

記者在朝陽醫院靜脈配液中心看到，臨床藥師們已經開始展開具有實際意義的藥學服務工作。通過院內信息平臺傳輸過來的輸液處方，首先交到了臨床藥師的手中。該院藥事部臨床藥師邱爽介紹說，醫囑下單后住院患者的輸液處方會第一時間傳輸到配液中心，由配液中心的臨床藥師進行審核，每天該中心兩名臨床藥師平均要審查2000多袋液體制劑使用的合理性，做到所有配置的液體制劑都經過藥學專業人員把關。

朝陽醫院多位臨床醫生都表示，現在醫院藥事部非常重視處方審核，而且格外注重用藥合理性的審核。有時只有幾元錢的處方也會因為配伍不合理而被藥事部退回；有時一張處方上藥物價值幾千元，但因為使用合理，在藥事部也不會遇到任何阻力。醫生都能夠很切實地感覺到，這樣的處方審核不再是只看價錢的審核，從中可以看到醫院藥學工作人員已經在很好地行使著藥學服務的職能。

來源：中國醫藥報 作者：陳 錚

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