公立藥店連鎖企業如何“生根發芽”

為徹底解決醫改中的醫藥分開問題，筆者曾提出一種創新的公立醫院藥品管理模式——建立公立醫院藥房連鎖企業（詳見8月27日本版）。該模式的核心是將原公立醫院中的藥品經營權剝離出來，即以地級市為單位，將各級公立醫院現有的藥品倉庫、藥房（包括門診藥房和住院部藥房）等有效固定資產和流動資產從公立醫院剝離和獨立出來，并進行資產重組，而將其藥房變成藥店。本文將對該創新藥品管理模式的特點、優點以及對醫藥行業的影響進行分析，并針對改革中的一些難點提出建議，供政府有關部門和業界同仁參考。

1徹底的改革模式

近十幾年來，我國在藥品零售連鎖經營的管理過程中，經過不斷的實踐和探索，已經掌握了其運行規律，其盈利模式日趨成熟和多樣化，經營管理已走上了規范化的發展軌道，積累了較為豐富的管理經驗，國家或地方藥品行政監督管理部門也對連鎖藥店制定了較為完善的監管法規，因此，對于組建和管理公立醫院藥房連鎖企業已不再是一件難事。

不經營和管理藥品，公立醫院將徹底擺脫藥品利潤的趨利行為和不良影響。公立醫院終于可以放下包袱、“解放生產力”，輕裝上陣，將主要精力轉移到提高醫療服務質量和技能水平方面上來。專職行醫，努力打造醫學服務的核心競爭力，這才是公立醫院的正道。

前幾年，全國各地出現了多種以門診藥房與醫院脫離為原則的試點模式，這就是醫藥界所說的藥房托管模式，而且積累了不少經驗，也取得良好的效果，但那是在公立醫院無政府補償情況下的一種不得已的服務外包方法。當國家通過提高診療費、增加醫事服務費等各種措施，再加上適當財政補助彌補了其資金的缺口，無需再靠以藥養醫、以藥補醫后，公立醫院再管理藥品已無實際意義，將其管理藥品的職能轉變成企業化運作經營模式，無疑是醫藥分開的徹底改革措施。而且，隨著藥品價格的逐步降低，將更有利益于節約政府今后將醫療服務公益化的改革成本，并形成良性循環。

2新模式頗具優點

有利于維護公平性自2001年開始，我國的醫藥流通企業（含批發和零售企業）均已經按照國家GSP要求進行管理，但奇怪的是，恰恰是我國藥品分銷市場份額最大的醫院藥庫和藥房，卻并未實行GSP認證管理，甚至有的公立醫院的藥庫比一般醫藥批發或零售企業的投入都少、管理力度都差。

因沒有法規依據，加之行政條塊管理的原因，地方藥品監督管理部門很少去監督檢查本地的公立醫院的藥庫和藥房，自然也就很少看到公立醫院違規管理和銷售藥品被受處罰的通報，顯然，這對其他藥品經營企業是不公平的。因此，將公立醫院的藥房企業化，有利于國家GSP認證在該公立醫院藥房連鎖企業的實施，也有利于維護國家藥品監管法規和政策的統一性及公平性。

杜絕或減少“回扣”在新模式下，公立醫院的執業醫師只有處方權，病患者取得處方單之后，可以就近在上述公立醫院藥房連鎖有限公司分店買藥，也可以去其他社會藥店買藥，從而加大了病患者購藥的便利性和選擇性，也解決了藥品資源的可獲得性，一改藥品銷售市場由醫院獨霸天下的局面，而且杜絕了醫生收受藥品回扣的現象（至少極大地降低了醫生收受回扣的幾率，如公立醫院無法進行統方，而藥企就再也無法有目標地給出回扣了，給予和收受回扣的難度成倍增加、風險也加大），這樣，醫生的執業道德將得到重樹，將使其重新贏得社會和老百姓的尊重，也有利于醫患關系的改善與和諧。

改變原來藥品招標的模式對于公立醫院中臨床使用的藥品和醫療器械耗材，近年來，都是由省、直轄市政府主導的集中招投標行為。當公立醫院不再管理和經營藥品之后，其招標的主體資格就會發生重大變化，因此，招標模式和主體資格應當重新確認。實際上，公立醫院的藥品品種中，醫保目錄上的品種是最重要的一部分，而且占了臨床用藥品種的90%以上。過去各地招投標都是以醫療機構為主，或者是以所謂的招投標辦公室為主，社會勞動保障部門的人員只是象征性地參加，顯然這是本末倒置。

筆者建議，對于醫保目錄的報銷品種，必須由社會和勞動保障部門的人員參加才合理，因為他們掌管著龐大的醫保基金，是醫保參保對象的代言人，是最終的埋單者，他們才應該作為醫保目錄品種的決策者，而不是公立醫院或者衛生行政管理部門。招標的主體資格應該回歸其本來面目，醫保藥品招標的真正主體是社會和勞動保障部門，要牽頭招標的也只有他們。

既然公立醫院已不再經營和管理藥品，那么，所有的藥品經營者都站在同一起跑線上，因此，只剩下醫保目錄品種的招投標了。既然招標主體資格明確了，社會和勞動保障部門就應該出來組織招標。可以預言，原招標品種的價格至少會下降25%，甚至更多。

有利于健全藥品供應保障體系藥品作為國家戰略儲備物質之一，國家早就有藥品儲備制度，各地都有承擔國家藥品儲備任務的定點批發企業，而且政府每年都投入了一定的有儲備藥品的采購費用。如果再加上國家的基藥定點生產企業和前述的公立醫院連鎖企業，這樣就形成了完整的藥品供應鏈，有利于建立健全全國的藥品保障體系。

3改革難點與建議

原公立醫院中藥品管理人員的身份轉變問題是這項改革最大的難點和障礙。實際上，改革本身就是一場革命，既然要改革，就應該付出代價，必定會產生陣痛。對于這種情況，國家已經積累了豐富的經驗，可以采取一些補償機制再分流。這就像當初那些國企改制一樣，國家為了減輕國企的負擔，造成了很多的職工下崗，但是，卻換來了企業的新生，并產生了更多的民營企業。因此，將原屬于醫療領域的事業單位的職工變成企業員工，對改革者尤其是既得利益的被改革者無疑會產生劇痛。但是，既然需要醫改，就必須讓一部分人作出犧牲，才能推進醫改前進的步伐。

筆者建議：1.國資委對上述公立醫院藥房連鎖公司的管理，建議實行較好的激勵和約束機制，以提高管理者的責任心，從而使該企業加強內部管理、調整品種結構、提高服務質量、降低采購成本、改變經營模式，使國有企業的資產得以保值增值；

2.應推進臨床藥學專業的發展，建議繼續保留原公立醫院的臨床藥學研究機構或組織，以繼續開展藥品的臨床試驗等相關研究工作，觀察、收集和分析藥品的不良反應信息，開展有關的藥事服務等工作；

3.基于醫學治療研究的需要，考慮到一些院方制劑的特殊性，建議繼續保留醫院制劑室（當然也可以實行外包生產加工）。為此，這個機構的藥學工作者應該繼續保留在醫院內；

4.衛生行政管理部門應加強對醫療機構及其醫務人員執業行為的監督管理，而藥品行政監督管理部門則應加強對藥品經營企業（包括批發和零售企業）的經營行為的監督管理，無論民營還是國有藥品經營企業均應一視同仁，公平對待。

4對醫藥行業的影響

促成醫藥法規的修訂完善1.藥品行政監督管理部門的規章必須盡快得到修訂和完善，其中包括GSP認證的新標準；對公立醫院藥房連鎖企業的經營范圍應制定技術門檻較高或特殊的政策，修訂藥品流通監督管理辦法等制度。2.衛生行政監督管理部門及各級公立醫院應制定或修訂藥品處方單的規章或管理制度，重點監督檢查公立醫院醫生執業行為規范的檢查力度。3.藥品行政監督管理部門應加強藥品生產源頭和市場流通的監督檢查和處罰力度，杜絕一切影響藥品質量的不安全因素，提高藥品質量，確保藥品質量的可追溯性。

改變醫藥市場格局藥品終端發生巨大變化，由于價格下調、空間利潤被壓縮，勢必影響整個醫藥行業，將徹底改變中國扭曲的醫藥市場格局。可以預見，所有的藥品生產企業和經營企業都將重新洗牌，特別是那些通過帶金做臨床推廣的企業（甚至包括所謂的個體代理商、醫藥代表）均會被擠出市場，淘汰出局。藥品市場更加公平開放，藥品零售企業競爭加劇，優勝劣汰將更加明顯，將促使企業管理上臺階，企業的聲譽、信譽和誠信將被提到歷史的高度。

促進技術水平的提升這些年公立醫院的硬件建設（指醫院主體建筑）已經基本完成，加上有政府強有力的政策和財政補貼，公立醫院將會獲得迅猛的良性發展。今后，公立醫院的競爭和合作將更加激烈頻繁，爭搶病源的競爭加劇，公立醫院的醫學學術研究風氣將會得到好轉，以促使醫院提高醫療和服務水平，并改善目前日益僵化的醫患矛盾關系。

雖然目前的醫療體制改革是基于公立醫院的體制改革，不涉及民營醫院，但是，由于公立醫院是國家的主流醫療資源，筆者所創導的公立醫院藥品經營分離的管理新模式，勢必對民營醫療機構產生重要影響。特別是藥品零售價的直線下降，將不斷擠壓民營醫療機構的獲利能力，而民營醫院又缺乏政府支持，因此，勢必加劇公立醫院與民營醫院之間、民營醫院與民營醫院之間的競爭程度。其結果是，無論是公立醫院還是民營醫院均會將提高醫療專業服務技能水平、治療范圍和服務質量作為其贏得競爭、利于不敗之地的首選手段。而這正是老百姓們所希望看到的。

不經營和管理藥品，公立醫院將徹底擺脫藥品利潤的趨利行為和不良影響，輕裝上陣，將主要精力轉移到提高醫療服務質量和技能水平方面上來。專職行醫，努力打造醫學服務的核心競爭力，這才是公立醫院的正道

來源：醫藥經濟報 作者：羅春林

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