建立多渠道補償機制才是基藥制度實施的關鍵

醫保支付方式改革下，建立多渠道的補償機制才是基藥制度實施的最關鍵一環。

近日，有官員向媒體透露基藥目錄制定的有關思路，但具體品種數量并未談及，由此，業內人士預測基藥目錄仍在路上。

信息的不完整并不影響企業的關注熱度。圍繞基藥目錄數量和結構展開的討論和猜測，正反映出企業對未來基藥制度走勢不明顯所展現出的迷茫與糾結。

然而從市場角度來看待基藥目錄的未來，基藥品種數量其實不重要，重要的是必須看到資金的充裕程度，這才是支撐這一制度的最大基石。

探入深水區

近日，衛生部有關負責人在公開場合對外透露，將在年內推出適用于各級各類醫療機構的國家基本藥物目錄。

總體思路是結合地方增補以及各級醫院的藥品使用情況，注重現有報銷目錄和臨床路徑銜接，突出重大疾病和慢性病基層防治的需要，適當增加多發病、慢性病的用藥品種，同時向老年、兒童用藥傾斜。

該官員并未透露具體的目錄落地時間，但業內預測可能不會在近期。因為新目錄必須在過去3年的基礎之上進行調整，首先要著手解決以往制度及307目錄實施中出現的矛盾，包括業界反映最突出的問題，包括品種數量偏少、產品結構不合理、基藥招標唯低價是取以及量價掛鉤執行不佳等。在基藥目錄的調整制定中，前兩者可以直接通過基藥目錄調整得到改變，后兩者則涉及到基藥實施的各個主體和利益相關方。因此，保證各個方面得到平衡也是新目錄制定過程中的最大挑戰。產品結構調整影響到醫院的用藥結構以及具體各類產品的市場增長；量價掛鉤關系到企業的價格底線以及區域內企業間的競爭關系；產品數量和招標基調更是深水區，要照顧到國家各級財政水平、人民用藥需求和用藥水平，還有醫藥產業的發展以及醫療體制改革的深度等。

眾多因素無一不是敏感環節，也決定了基藥目錄的調整思路：頒布整體適用的國家基本藥物制度，同時根據國家醫療衛生服務能力和國家經濟發展的能力，來確定品種、數量；再對少數類別進行增補，包括慢性病、常見病藥物等；還需要從生產、使用、定價、報銷等一系列環節重新進行設計，以達到各方面的照顧和平衡。

企業繼續糾結

上述官員并未談及品種數量問題，實際上，這是唯一一次與目錄品種數量無關的消息。

此前，盡管按照基藥目錄3年一調整的周期，年內將出臺新版目錄，且衛生部也已經多次表態，但每個月總有一次關于新版目錄出臺的報道，并且無論是500種還是700種，甚至是衛生部有關領導的辟謠，每次都能吸引到制藥界足夠多的眼球。

這可以理解為企業對基藥市場的關注，實質也反映出企業對基藥的糾結和矛盾心態，而目錄品種數量傳言的多少，正是當時基藥實施的主流趨勢，以及企業內心愿景的寫照。

3年后的今天，基藥制度實施之初的一片叫好聲已退幕，時下企業家更清醒地意識到基藥“蛋糕”遠未出現。

過去3年基藥的價格平均下降超過30%，雙信封、唯低價是取、回款難等問題仍在徘徊，有些企業不參與投標，有些企業低價中標后沒有采購量，也有些企業甚至在無利潤供貨。

但是基本面貌似又在好轉，公立醫院改革有實質性進展，各省招標執行思路有所轉變，基藥目錄與醫保支付方式改革和臨床路徑探索等工作銜接、制度覆蓋面擴大等。

進還是不進基藥目錄，取決于企業對基本藥物制度及市場走勢的判斷，而不同版本數量品種的出現，正是主流企業在判斷上出現偏轉的縮影。國家政策面的不確定，正是企業糾結的最大根源。

縣級財政的壓力

從醫藥產業的發展角度來看，基本藥物制度及其目錄的制定和實施都是一個非常復雜的體系。但是，從市場的角度看也可以很簡單，這一切終究可以歸屬到錢的問題。

資金充裕之后美好夢境可以是這樣：招標只招質量不壓價格，醫院零差率得到財政的有效補貼，企業回款容易，品種數量多少都好說。

然而，現實中是怎樣？基本藥物實施零差率和全額報銷，國家財政將作為制度實施承擔者。按照基藥制度規劃，基藥零差率后的基層醫院補償將由中央、省市及縣級三級財政共同承擔。然而據記者調研了解到，過去3年的制度實施過程中，資金出口實際上主要為縣級財政，但縣級財政要完全負擔基藥制度的實施，存在許多難題。

僅以城市社區衛生中心與鄉鎮衛生院作為對象，數據顯示，2011年城市社區衛生中心與鄉鎮衛生院合計藥品規模為671億元。有機構以此為基礎，測算出2011年基層醫療機構總的藥品規模約為1337億元，若基藥占比按80%估算，基藥2011年在基層市場銷售額已達到1069億元。

由于基藥實施零差率銷售，按照實施基藥制度前基層醫院藥品毛利率平均為50%才能滿足基層醫療機構日常運作需求的水平來粗略估算，2011年基層醫療機構日常運行資金缺口也將超過500億元，相當于27個縣全年財政收入的總和。這500億元缺口中，中央和省市級財政各承擔一部分，最重要的部分由縣級財政承擔。

這會帶來怎樣的壓力？以全國GDP第一的廣東省為例，2011年網上基藥采購近70億元，但有關官員透露用于基層醫療機構補償的中央財政資金僅1.6億元，廣東省級財政象征性下撥5000萬元，剩余資金全部由縣級財政自籌解決。

以縣來看，公開資料也顯示，2011年湖南省衡陽縣26個鄉鎮衛生院藥品總收入為6500萬元，其中利潤3120萬元，毛利率為48%。衡陽縣對基層衛生院的補助僅為736萬元。

因此，基本藥物目錄無論品種多寡，結構如何調整，資金問題若無法解決，企業分享基藥“蛋糕”的愿望始終難以實現，醫保支付方式改革下，建立多渠道的補償機制才是最關鍵的一環。

來源：醫藥經濟報

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