公立連鎖藥店 創想“醫藥分開”新模式

目前全國部分城市正在如火如荼地進行醫療體制試點改革，引起了全國人民的關注，也取得了一些可喜的成績。但是，筆者認為，由于我國醫療體制的復雜性，當前醫改的進展和局部改觀狀況，距離2009年中央和國務院提出的醫改總目標還有很長的一段路要走。

國內有相當一部分人認為，實施取消藥品加成政策就是醫藥分開了，筆者卻不敢茍同。從表面上看，實施取消藥品加成政策好像是切斷了公立醫院主要的藥品利潤來源，堵住全國人民對醫院“以藥補醫”的詬病。但醫改中最重要的一環——實行醫藥分開的思想尚未得到真正的落實，上述改革僅僅是冰山一角，尚不足以將醫藥進行較為徹底的分家，其遺留的諸多問題依然沒有得到根本的解決。

為了較為徹底地解決醫改中的醫藥分開問題，筆者提出建立公立醫院藥房連鎖企業這一創新的公立醫院藥品管理模式構想，權作拋磚引玉，供政府有關部門和業界同仁參考。

眾所周知，醫藥分開的目的是突出體現醫療機構的醫學診治技術和服務水平，讓老百姓獲得更好的醫療服務。換言之，醫院或醫生應靠醫術贏得病患者的尊重，以實現其治病救人的宗旨和社會責任。因此，必須將醫院和醫生藥品經營過程中的獲利行為與其醫療職能（或職責）脫鉤。

筆者以為，當藥品和醫療器械（這里主要指醫療器械耗材）不再是醫院利潤的主要來源時，公立醫院就喪失了管理藥品（含器械）的根本動力，而近3萬個品規的臨床用藥的管理無疑將成為其沉重的包袱，那么為什么不徹底卸掉這些包袱呢？

基于以上考慮，筆者建議，將原公立醫院中的藥品經營權剝離出來，即以地級市為單位，將各級公立醫院現有的藥品倉庫、藥房（包括門診藥房和住院部藥房）等有效固定資產和流動資產從公立醫院剝離和獨立出來并進行資產重組，而將其藥房變成藥店，組建成立一家全新的公立醫院藥房連鎖企業【如深圳市目前有67家公立醫院，我們不妨將該連鎖企業暫且命名為“深圳市公立醫院藥房連鎖有限公司”（或者叫別的名稱），則該連鎖藥房預計共有134家分店】。

1取消藥品加成的“歷史遺留”問題

在公立醫院實施取消藥品加成政策后，仍有幾大問題尚待解決：

硬件設備成本仍發生醫院原有的倉庫和藥房（包括門診藥房和住院部藥房）將繼續保留，倉庫和藥房及其內部的硬件設施和設備還是不能少。倉庫、藥房及其設施設備的折舊、維修和保養成本將繼續發生。

人力資源成本高醫院藥劑科（如藥劑科管理人員、藥品和醫療器械的采購人員等）及藥房的管理和工作人員（如藥房窗口的發藥人員等）沒有減少；醫院藥品倉庫的管理人員（如倉庫負責人、保管員、打單人員、統計人員、搬運工及發貨配送人員等）還得繼續保留；醫院高層的藥品管理人員（如主管藥品的院長或副院長）依然不能少；醫院藥品采購需要而配套的財務管理人員（如結算藥品貨款的打單、出納、會計等人員）還將繼續保留。

采購資金費用未減少公立醫院雖然沒有了藥品的利潤來源，但由于醫院仍然需要使用藥品和醫療器械，依然需要將大量的資金投放在藥品和醫療器械的采購上（當然這其中還不包括占用藥品和醫療器械供應商的貨款），顯然，醫院因采購藥品而發生的資金需求、管理費用及財務費用依然巨大。

賄賂鏈條未徹底斬斷回扣的存在是造成藥價虛高和藥價貴的重要推手，也是導致醫患關系緊張的重要原因之一。又由于公立醫院領導和醫生個人的巨大利益驅動導致“終端為王”的神話存在，所以即使公立醫院沒有了藥品利潤來源，但由于醫院還將繼續管理藥品，藥品依然還在醫院內部流通，醫院管理人員和醫生就依然存在收受回扣的尋租空間和機會。所以，僅僅依靠政府一時的行政高壓措施或紀檢查處政策，這是治標不治本的辦法，是解決不了根本問題的。必須從源頭上尋找到杜絕回扣的根本方法和長效機制，讓醫生的獲利思想真正回歸到提高專業技術、全心全意為老百姓診治疾病的唯一渠道上來。

集中采購引發的其他問題盡管目前有個別醫改試點城市（如深圳市）計劃在全省統一招投標的中標藥品目錄下實行高度集中采購的試點，這樣看似降低了藥品采購成本（如大大降低了公立醫院各自采購藥品的工作量），減少了各醫院各自為政的藥品采購行為，節約了一定的人力資源，某種程度上，也杜絕或減少了供應商為了對已中標藥品能夠進各醫院而發生的所謂“渠道公關”費用的機會，是比原來的做法有較大的進步。然而，單純實施這種集中招標采購的方法，勢必減少了藥品供應商（主要是指藥品生產企業和進口藥品代理商）的數量，這又離中央醫改“統籌兼顧”的基本原則有點遠了，對藥品生產企業的利益照顧不周，說不定又成了更加強大的商業賄賂的溫床。

所以，筆者認為，僅僅通過取消藥品加成政策的改革思路和做法，雖然可以取得一些進步，但是這種改革是不徹底的，只是隔靴搔癢而已：既不能實現中央和老百姓所期望的真正意義上的醫藥分開，又不能達到降低藥價、解決“看病貴”和杜絕醫生收受回扣的根本目的，從而難以實現公立醫療公益化的最終目標。

2卸掉包袱建立公立連鎖藥店企業

企業的性質由于該連鎖企業中的藥店（或稱分店、門店）是由原公立醫院的藥房改制過來的，即其資產由原事業單位——公立醫院所有變成新成立的連鎖企業所有。筆者建議，該連鎖企業的性質應仍屬于國有企業，而不能私有化。如此考慮，主要基于其作為藥品流通的主渠道，且要承擔更多的社會責任，是關系到民生的大問題，理應由國家繼續管控。因此，按照《公司法》的分類原則，該企業性質應屬于國有企業。自然地，按照我國目前國有資產的管理機關來說，該連鎖企業的資產應轉移到國資委管理。企業實行獨立核算、具有完全民事行為的企業法人單位，其主要的社會職責是為公立醫院服務。企業完全按照《公司法》進行管理和決策，同其他性質的企業一樣自負盈虧，其盈利除了合理的自留外，其余應上繳國家財政，國家再投入到社保、醫保或其他健康事業。

人員制度管理既然該連鎖企業的資產完全由國資委管控，則其法定代表人及其高層管理人員（包括經營和財務的高管人員）應由國資委全權委派。至于該連鎖企業的其他工作人員則由該連鎖企業按照《勞動合同法》實行聘用制。原公立醫院中的藥品管理和工作人員的人事關系也將全部轉移到該連鎖企業中來，有的可以繼續原來的工作崗位，有的需要進行重新安排、調整或外聘。在轉制之后的過渡階段，其相當一部分的員工的身份將由事業單位職工變成企業員工。

營業場所設置該連鎖企業在改革的過渡階段可繼續租用（最好不租用）醫院原來的藥品倉庫，并經過技術改造以符合GSP要求。或者另行籌建一套符合GSP要求的現代化的藥品物流管理系統，其中包括符合藥品GSP要求的現代化倉庫（包括常溫庫、陰涼庫、冷庫等庫區。對于地價較貴的地區，必要時應建立高層藥品貨架或立體倉庫）、自動化的藥品傳輸系統、完善的藥品進銷存計算機軟件系統及極強的配送能力。或者，該連鎖企業實行服務外包，即委托由政府或其他企業建立的第三方藥品物流企業負責藥品的倉儲和配送，從而最大限度地節約社會資源。

連鎖企業的下屬藥店（即原醫院中的藥房，包括門診藥房和住院部藥房）的營業場所用房，可以與醫院簽訂租賃合同，租賃之后應經過技術改造，以符合GSP的要求。由于考慮到該連鎖企業的公益性和社會責任，筆者建議，其下屬藥店所需房屋的租賃價格，由當地政府的物價行政管理部門根據本地市場行情制定統一的略微優惠的價格政策。當然，根據各地的實際情況，其分店也可以另外籌建，政府土管部門應提供地源支持。

經營資質齊全該連鎖企業應按照《公司法》的要求，在當地的工商行政管理部門（或市場行政監督管理部門）注冊登記，取得《營業執照》；相應地，應按照藥品法規的要求依法取得《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》、《醫療器械經營企業許可證》等資質證書；按照國家社會和勞動保障部門的相關規定，應全部取得《醫療保險定點零售藥店》資格，以便醫保參保對象（即病患者）可以就近刷卡、繳交藥費。

經營范圍廣泛該連鎖企業藥店由于需要承擔更多的社會責任，即向醫院提供一些急救藥品、專屬性較強和特殊類藥品乃至醫療器械（主要指耗材），加之其地理位置上的優勢，因此，該藥店應不同于社會上的其他普通藥店，有其特殊性，其經營范圍較廣，類別和品種應與社會藥店有所區別，特別是急救藥品、處方藥、針劑、局麻毒放藥品應儲備豐富，以滿足醫院臨床的及時需要。為實現這一目的，政府必須給該企業制定相應的藥品儲備和考核管理制度，以加強對該連鎖藥店企業的藥品供應及時性的監管。除此之外，這些藥店可以像其他社會藥店一樣，也可以經營國家醫保品種目錄和全省統一中標品種目錄以外的品種，甚至包括保健食品和安全性較高的醫療器械、生活日用品等商品，當然其中有的類別必須經過前置審批，以獲得相應的經營資質。

在醫藥分開的過渡階段，該藥店可將醫院藥房原經營的所有藥品品種全部接管，之后，在試運行一段時間之后，根據市場情況，調整品種結構、改變微觀盈利模式。

內部配置和管理該連鎖企業及其下屬分店中的設施設備等硬件，藥品管理制度和計算機等軟件、人員的專業技術要求及營業場所均應嚴格按照GSP要求設計、配置和管理，其重點應放在依法開展藥品的專業指導，改善服務態度和提高服務水平等方面。

零售價實行市場指導該連鎖企業將參與市場競爭，其藥品的經營行為應與社會藥店一樣。除了部分品種應不高于國家發改委制定的藥品零售價及列入醫保目錄的藥品相對不變之外，其他藥品的零售價應以市場為導向，完全與市場接軌，這有利于進一步降低臨床用藥的價格，從而解決了目前公立醫院雖實行藥品價格的零差率政策，其藥品的零售價格依然高于其市場價的困惑。

政府給予企業資金支持考慮其社會責任性比一般的社會藥店要強的特殊性，在醫藥分開的過渡階段，政府應對該連鎖企業予以必要的財政支持：安排改制過程中職工身份改變的補償費用；安排藥店技術改造的資金；注入必要的啟動和流動資金。待一切走向正軌之后，再由該連鎖企業像其他社會企業一樣通過商業銀行等金融機構融資，也可以通過上市募集資金。

藥品處方單的管理國家衛生行政管理部門應制定新的藥品處方管理制度，應允許公立醫院的藥品處方單外流，病患者在比較價格或方便性之后，可自行選擇藥店購藥。醫生不得指定病患者至指定的藥店購藥，否則違反規定，一旦受到投訴，醫生將受到嚴懲，比如取消其醫師執業資格等。同時，藥品行政監督管理部門應加強對零售藥店處方藥的管理，堅持憑處方銷售處方藥。

總之，我們所希望看到的醫改應該是徹底的，而不是做表面文章、走過場。當然其中需要涉及到醫藥生存與健康發展的方方面面，其內容、程序和制度設計重建的工作復雜而且阻力巨大，甚至可能會“傷筋動骨”，但無論如何，醫藥分開是必須走下去的。筆者以為，能夠真正實現醫藥分開的，應該是將公立醫院的藥品經營與管理剝離出來，實行企業化運作，這才是醫藥徹底分家的必由之路。

來源：醫藥經濟報 作者：羅春林

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